自發性小腦出血12例軟通道微創治療體會

郭二朝

河南汝州市第一人民醫院神經外科 汝州 467500

自發性小腦出血約占腦出血的10%［1］，病情復雜多變。由于顱后窩容積較小，小腦出血很容易影響到腦干和腦脊液循環通路，出現腦干受壓和急性梗阻性腦積水。也常因小腦扁桃體下疝導致突發死亡。2008 -01—2014 -08，我科對12例出血量＞10 mL、神志清醒的自發性小腦出血患者，采用軟通道微創治療，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，年齡50～82 歲，出血量12～18 mL，均在一側半球，神志均清醒，均行頭顱CT 證實。以頭疼、頭暈、嘔吐為主要表現，有共濟失調，無明顯偏癱。有高血壓病史9例，腦卒中病史2例，糖尿病病史1例。

1.2 方法

1.2.1 確定穿刺點、穿刺方向和深度 (1)根據CT 所示確定CT 血腫位置，以OM 線為基準，在后顱窩畫出體表投影。以血腫最厚處為穿刺點，根據后顱窩立體解剖確定穿刺方向，深度為頭皮至血腫中心深度。(2)根據CT 所示血腫量，將后顱窩分為四個象限，以象限確定血腫位置，穿刺深度、方向照前。(3)術前復查頭顱CT，粘貼定為標志(馬克或電極片)做定位參考。以上辦法共用，定位一般比較準確，不出偏差。

1.2.2 穿刺引流術 常規消毒鋪巾，局麻錐顱。以威海世創醫療科技有限公司生產的微創顱腦引流套裝中的14 號腦室外引流管穿刺到位后，以10 mL 注射器抽吸陳舊性出血，以無大阻力，無鮮血流出為原則。首次抽血量為血腫的1/3～1/2 即可。待血腫溶解后第2天，第3天再次抽吸。血腫量大者也可反復向血腫腔注入尿激酶2 萬單位溶解引流后多次抽吸。抽吸間復查CT 觀察血腫減少情況。有腦積水者，加做側腦室穿刺引流術，術后接引流裝置以防感染。

2 結果

12例患者均痊愈，出院時部分患者仍有頭暈及共濟障礙，但較術前大為減輕。首次穿刺抽吸后復查頭顱CT，血腫量減少1/3～1/2，經2 次抽吸或注射尿激酶后引流抽吸2～3 次后復查CT，顯示血腫基本清除，拔除血腫腔引流管。12例無患者病情惡化及突然變化情況。

3 討論

自發性小腦出血多發生于50～70 歲患有高血壓動脈硬化患者，好發于小腦上動脈供血區，即小腦半球深部的齒狀核附近，故小腦半球出血多見［2］。由于位置特殊，病情易發生突然變。對于神志清醒、出血量＞10 mL 的患者，如何合理、科學的處理，值得討論。我們采用軟通道微創手術治療，效果滿意。

我們的體會是:(1)出血量＞10 mL 患者，雖然神志清醒，但易發生變化，一方面隨著時間的延長，出現水腫，增大占位效應，易引起腦積水或使后顱窩壓力增高，壓迫腦干或出現小腦扁桃體疝，再者血腫溶解周圍血漿加重對小腦組織損害，應采取手術治療［3］。(2)對于該類患者，微創手術優于后顱窩開顱。微創手術可以快速將血腫減至10 mL 以下，使大血腫變為小血腫。減少后顱窩壓力，減輕血腫對腦干、四腦室的壓迫，減少腦積水和小腦扁桃體疝的出現機率。微創手術操作簡單，避免后顱窩開顱的全麻風險及后顱窩手術并發癥。小腦出血血腫量相對幕上量小、局限。清除快、效果好，微創手術創傷小，方便快捷。(3)自發性小腦出血臨床表現以頭疼、嘔吐、眩暈等非特異性癥狀為主，而意識障礙出現相對較輕，部分患者與椎基底動脈供血不足癥狀相似易誤診、漏診［4］。臨床表現和潛在的致命性后果之間的不一致性是自發性小腦出血的主要臨床特征。小腦出血早期明確診斷的首選方法是CT［5］，及時進行頭顱CT 檢查和早期動態CT 檢查，是避免誤診、漏診的關鍵。老年人出現眩暈、嘔吐，既往有高血壓病史，應及時行頭顱CT 檢查，以排除小腦出血。自發性小腦出血的預后主要取決于患者術前的意識水平和對手術時機的把握，手術應爭取在患者出現意識變化前或腦干尚未出現不可逆損害前實施。(4)對于＞10 mL 血腫或直徑＞3 cm時，應行血腫清除，預后好。軟通道微創手術要重視定位，多種方法定位血腫不會出現偏差。重視后顱窩的立體解剖，以利穿刺血腫的方向和深度。多次柔和抽吸血腫加尿激酶溶解引流以利血腫最大限度清除。

［1］Furuhata M，Aihara Y，Eguchi S，et al.Pediatric medulloblastoma presenting as cerebellar hemorrhage:a case report［J］.No Shinkei Geka，2014，42(6):545 -551.

［2］王明禮. 小腦卒中的現狀與展望［J］. 國外醫學神經病學神經外科分冊1999:24 -93.

［3］段國升，朱誠. 手術學全集-神經外科冊［M］. 北京:人民軍醫出版社，1994 :312 -313.

［4］蔣秀娟.43例小腦出血臨床分析［J］. 心腦血管病防治，2008，8(4):269.

［5］李冰.小腦出血的臨床與CT 表現［J］. 醫學理論與實踐，2008，21(3):339.