高血壓腦出血手術治療研究進展

韋樹德

廣西河池市第三人民醫院神經外科 河池 547000

高血壓腦出血(HICH)是高血壓因素導致的顱腦實質內出血，致殘致、死率均較高。隨著影像學迅速發展和外科手術水平不斷提高，HICH 的手術指征也逐漸放寬，特別是手術治療中、重度高血壓腦出血的效果已經得到廣泛認可［1］。本文就HICH 患者的手術治療研究進展綜述如下。

1 HICH 手術治療目的

HICH 患者出血部位多發于大腦半球深部基底節殼核處，其次為皮層、腦橋、丘腦及小腦?；坠潊^出血量大，并能破入腦室。隨著CT 等影像學及顯微神經外科技術的普及和發展，外科手術趨向于微創。在CT 影像學的指導下醫師可以精準判斷出血部位和出血量，準確評估病情而選擇合理的手術方式。同時CT 定向下進行穿刺和抽吸操作有利于提高血腫清除效果，改善預后。在此基礎上，應用血腫單純穿刺抽吸、藥物灌注、溶解血腫及血腫破碎吸引等手術方法，可縮小血腫體積、緩解腦水腫、促進神經恢復，具有降低腦組織受損、縮短手術時間、提高血腫清除率的優勢，使手術操作更加簡便易行。在最小程度損傷腦組織的前提下有效清除血腫，最大程度降低致殘、致死率和提高生活質量［2-3］。

2 HICH 的手術適應證及時機

目前HICH 手術指征及時機尚無統一標準，HICH 手術效果不僅與術者的手術水平有關，還與手術適應證、手術時機、手術方式等有密切關系［4］。

2.1 手術適應證 HICH 患者是否需手術治療，應根據患者的具體病情確定。美國心臟協會腦出血治療指南中也僅僅對少數狀況提出了指導意見:小腦出血＞10 mL、神經功能損傷進行性加重、腦干受壓、腦室梗阻誘發腦積水等患者應盡早手術以清除血腫［5］。對于出血量小、神經障礙較輕、意識清楚的患者可不進行手術。深度昏迷、瞳孔散大及呼吸不規則的患者手術效果不佳。有學者提出其適應證為:出血表淺，血腫量在20～80 mL。神經系統癥狀加重。出血導致中心移位、顱內壓升高。幕下血腫＞10 mL 或引起腦積水［6］。

2.2 手術時機 HICH 患者手術時機同樣是影響預后的因素。有關手術時機的研究目前也正處在摸索階段。文獻報道［7］超早期手術與早期手術具有明顯優勢，應盡早通過CT 或MRI 進行診斷和治療。一般腦出血30 min 即可形成血腫，出血6 h 后周邊腦組織會因為凝血酶和血清蛋白毒性而水腫。隨著時間推移，腦組織壞死加重。故臨床上將發病7 h 以內手術定義為早期手術，并主張給予超早期手術。早期手術與超早期手術具有明顯優勢，如:(1)最快解除血腫占位效應，阻滯血腫毒性作用導致的腦水腫、缺氧，緩解腦組織損傷。(2)避免或解除神經功能出現不可逆損傷。(3)最大程度減少血液分解物損傷腦組織。(4)能預防腦疝、腦水腫等［8］。

3 HICH 的術式

主要有直接開顱血腫清除術和立體定向內鏡技術排空血腫，后者也稱作微創顱內血腫排空術。兩種手術各有利弊，需根據患者身體耐受性、血腫位置及程度、病情發展等多方面因素做出選擇。

3.1 開顱清除血腫手術

3.1.1 大骨瓣開顱清除血腫減壓手術 該手術骨窗范圍約10 cm×12 cm。能在直視下清除血腫和腦室積血，能可靠止血、徹底減壓，幫助患者安全度過恢復期。是出血量大或有腦疝前期癥狀患者首選術式。早期手術還能減少血液及血漿產物毒性，緩解水腫與缺血程度，改善血流動力學與腦組織代謝［9］。該術式創傷大、手術時間長，有增加致殘、致死率的風險。

3.1.2 小骨窗清除血腫術 該術式的骨窗范圍約4 cm ×5 cm，一般選擇顳部切口。骨窗范圍不宜過小，以免手術操作不便。常用外側裂入路與經皮質入路。聯合顯微技術應用使顯微清除血腫手術更符合微創概念，其優點在于:良好的手術照明利于術者分清血腫與周邊組織，清晰辨認周邊細小血管而不被損傷。電凝出血點更加精準，能在止血的同時不傷及正常組織。但不能充分降低顱內高壓，不適宜于不穩定性出血患者。

3.2 微創清除血腫手術 立體定向、顯微技術、神經內經技術以及神經導航技術的不斷進步，使微創清除血腫手術得到發展和應用［10］。

3.2.1 立體定向排空顱內血腫術 1978年Backlund 首次報道CT 立體定向技術應用于HICH。后期研究發現立體定向清除血腫手術聯合尿激酶的應用治療方法有效，能完全清除血腫，無副作用，且再出血率低于開顱手術。另有報道利用定向儀穿刺血腫聯合纖維蛋白原溶解劑吸除或引流血腫的治療方案在HICH中療效顯著［11］。

3.2.2 徒手定向硬道穿刺技術 該術式在電鉆驅動下將YL-1型微創穿刺針一次性進入血腫，通過多形側孔及生化酶技術粉碎液化血腫，并經針腔將其排出［12-13］。國內多家醫院開展該項技術均取得良好效果。其中硬通道優點在于進針速度快、無需縫線固定。缺點是需要沖洗、引流管難以調整、存在二次手術風險。軟通道利用硅膠材料，在CT 檢查時無偽影，術后還能調整引流管位置，操作簡便、損傷小。缺點為盲穿、止血及減壓效果差［14］。

3.2.3 神經導航微創手術 現代神經導航廣泛應用于神經外科。無需安裝立體定向框架、將不可視靶點轉變為可視靶點。微創、精確、直視、靈活等，能避免進一步腦損傷。拓寬了HICH的手術治療的選擇面。

4 圍手術期與手術期的血壓控制

高血壓是腦出血主要危險因素之一，圍手術期血壓良好的控制是手術取得滿意效果的關鍵所在。術中應視患者年齡、出血原因、既往有無高血壓及顱內壓增高病史、發病時間等情況而定。為避免腦低灌注引起腦梗死嚴重并發癥以增加致殘與致死率。血壓≥200/110 mmHg 時，在降顱內壓同時可慎重緩慢平穩降血壓，維持略高于發病水平或180/105 mmHg 左右。血壓170～240/100～110 mmHg 時，可不用降血壓藥，先行脫水降顱壓，同時嚴密觀察血壓情況，必要時再用降血壓藥，以防腦低灌注造成腦梗死嚴重并發癥和心、腎灌注不足而發生并發癥。同時應注意血糖、血氧、腎功能、電解質監測。

5 展望

隨著對HICH 的各項基礎試驗與各級外科醫生臨床實踐的不斷深入和探索，HICH 的外科治療已趨于微創化和多樣化。今后可通過對HICH 外科治療研究實施更加嚴格的設計和較大規模樣本的收集等措施，從而達到清除血腫，降低顱內壓，恢復受壓的神經元功能。減少和防止繼發性損害，使患者獲得更加良好的預后。

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