改良手法小切口白內障手術治療軟核白內障效果觀察

屈伸平 南中義 余超良

河南西峽縣人民醫院眼科 西峽 474550

白內障超聲乳化手術技術是當今公認的治療白內障的首選術式［1］。白內障行超聲乳化摘除聯合折疊式人工晶體植入術，已經成為廣泛開展的術式，其優點是切口小、組織損傷小、手術源性散光小，安全穩定、術后恢復快。但超聲乳化的并發癥往往比白內障囊外摘除術嚴重［2］。為未來能順利開展白內障超聲乳化手術，在2011 -03—2014 -08，我們對186例軟核白內障患者，用改良手法小切口白內障手術治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組186例(186 眼)患者。男90例(90 眼)，女98例(96 眼);年齡40～68 歲，平均年齡59.3 歲。術前視力:手動者10 眼，眼前指數～0.05 者76 眼，0.06～0.1 者82 眼，0.12～0.25 者18 眼。按Emery 及Little［3］核硬度分級標準，患眼均為I～III 級核范圍。所有合并全身疾病的患者，均將其血壓，血糖，肝、腎，心臟及肺功能控制在適宜范圍?；颊咝g前常規進行視力、光定位、紅綠色覺、裂隙燈顯微鏡、屈光度、眼壓、角膜曲率、A/B 超儀、沖洗淚道等各項檢查。按SRK -II 公式計算所需人工晶體屈光度。

1.2 手術方法 進手術室前生理鹽水沖洗結膜囊，用棉簽擦拭眼瞼睫毛根部、內外眥部，鹽酸丙美卡因(新開口藥品，眼藥口處避免污染)點眼，1 次/5 min，共4 次。術前常規散瞳、消毒、包頭、鋪巾。貼膜，開瞼器開瞼。上方球結膜下注射2%利多卡因0.2 mL 行浸潤麻醉。右上方角膜緣剪開球結膜長約7 mm，作以穹窿部為基底的結膜瓣。用隧道刀在右上方10 方位角膜緣后1 mm鞏膜作1/2 厚橫行長4 mm 左右主切口，作隧道至角膜緣內1. 5 mm，3.2 mm 三角形穿刺刀刺穿前房，注入粘彈劑。15°穿刺刀左上方2 點方位角膜緣內1 mm處作透明角膜2 mm 輔助穿刺口。用1 mL 注射器針頭或撕囊鑷齒在晶體右上方前囊膜劃刺形成一小近似“C"型囊膜瓣，用囊膜顳夾住翻轉囊膜瓣逆時針撕囊。如撕囊向赤道部裂開則輔助以截囊針截囊及囊膜剪剪除前囊。晶體前囊撕開口直徑約6～7 mm，充分水分離及水分層，游離晶體皮質及核入前房，用隧道刀擴大隧道內口約5～6 mm，開大灌注水流，一手用顳輕提鞏膜隧道口前唇，一手持注吸針頭輕壓隧道口后唇，大部分游離晶體皮質隨水流沖出。如有晶體核較硬，則在晶體核前后注入粘彈劑，由隧道口伸入窄長注水圈匙墊入晶體核下，由輔助切口處伸入劈核器碎核。碎核后開灌注液，用注水圈匙娩出碎核。注吸殘留皮質，前房及囊袋內注入粘彈劑，折疊晶體推注入囊袋內，調位鉤調整晶體位置。注吸殘留粘彈劑。由側切口注水至水密。結膜下注射地塞米松注射液2.5 mg，單眼包蓋。

2 結果

2.1 術后第3天出院時視力(矯正) ≥0.6 者158 眼(84.9%)，0.3～0.5 者19 眼(10.2%)，0.1～0.2 者9 眼(4.8%)。

2.2 主要并發癥及處理 2 眼懸韌帶斷裂1/4 周(1.07%)，行囊袋內植入人工晶體。2 眼后囊破口較小睫狀溝植入人工晶體。1 眼后囊破裂口較大未植晶體，后囊膜破裂3 眼(1.6%)。術中虹膜損傷4 眼(2.1%)，后彈力層脫離1 眼(0.54%)，皮質殘留6眼(3.2%)，角膜水腫、內皮混濁16 眼(10.7%)，經點高滲糖或自行恢復3～5d 后正常。術后高眼壓14 眼(7.5%)，經側切口放液或靜滴甘露醇后恢復正常。術后虹膜反應6 眼(3.2%)，點含激素復方妥布霉素滴眼液及普拉洛芬滴眼液后2～4 d 恢復。

3 討論

傳統的手法小切口白內障手術一般采用在12 點方位鞏膜作隧道切口，隧道外口較大(5～6 mm)［4］，球后阻滯或球周麻醉，不作輔助切口，開罐式截囊或點狀截囊，撕囊運用較少［5］。連續環形撕囊術是人工晶體囊袋內固定最可靠和穩定的方法［6］。圓形并居中的前囊截除是保證人工晶體植入囊袋內，防止人工晶體偏心、移位，實現光學人工晶體植入的先決條件。因此連續環形撕囊技術是目前除飛秒激光前囊截除外最好的截囊方法。連續環形撕囊作為白內障超聲乳化手術中最重要的步驟之一，直接影響著手術進展的順利與否，以及出現后囊破裂等并發癥后手術能否繼續順利完成，能否盡可能少的給患者造成損傷［7］。因此，我們采用改良手法小切口白內障手術治療軟核白內障，方法如下:(1)麻醉:改球后麻醉為表面麻醉加上方球結膜下浸潤麻醉。既可以避免球后麻醉的風險、縮短手術時間，又無表面麻醉時間短之弊［8］。(2)切口:改12 點方位單一較長切口為雙切口，右上方10 方位角膜緣后1 mm 鞏膜橫行長4 mm 左右主切口，左上方2 點方位角膜緣內1 mm 處作透明角膜2 mm 輔助穿刺口。這樣手術切口更接近超聲乳化切口，創傷小、恢復快。利用輔助側切口便于碎核，便于注水致水密，便于注吸吸主切口下方位殘留皮質，術后高眼壓可以由此口放水。(3)前囊膜處理:均首先采用連續環形撕囊法撕囊，能鍛煉撕囊技術，便于人工晶體囊袋內植入。(4)人工晶體植入:改硬質晶體為折疊晶體推注囊袋內植入。之所以選擇軟核白內障手術，是因為軟核白內障尚不成熟，便于前囊膜觀察，核小較軟，易于碎核，適合較小切口。另外我們體會到，前囊撕囊口直徑以6～7 mm 為宜，便于水分離，使不熟的皮質與囊膜能完全分離，防止注吸皮質時后囊膜破裂。印度手法小切口娩核時使用注水式晶體圈匙，聯合機械力和水流動力促使核娩出［9］，我們用窄長有一定弧度的注水圈匙優越性更大，便于從小道口娩核。

［1］徐國旭，郝麗莉，徐國彤.成熟及熟白內障超聲乳化手術技巧與對策［J］.中國實用眼科雜志，2007，25(4):350.

［2］李奇志，周箭，蘆山.初期100例超乳手術回顧性分析［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2011，33(10):762 -766.

［3］Emery JM，Little JH.Phacoemulsification and aspiration of cataract［M］. London:Mosby，1993:323.

［4］張效房，呂勇，馬靜，等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶體植入手術［J］. 眼外傷職業眼病雜志，2000，22(5):501 -506.

［5］金建華，王君紅，崔文慧.基層醫院手法小切口白內障手術截囊方法的體會［J］. 中華眼外傷職業眼病雜志，2012，34(1).69 -70.

［6］董宏偉.小切口非超乳連續環形撕囊術［J］. 眼外傷職業眼病雜志，2006，28(2):133 -134.

［7］路承喆，湯欣，宋慧，等.Eyesi 模擬操作系統對白內障超聲乳化連續環形撕囊操作培訓影響［J］.中國實用眼科雜志，2013，31(7):912 -915.

［8］朱蘇東，李一壯.表面麻醉在小切口手法碎核白內障摘除術中的應用［J］.眼外傷職業眼病雜志，2009，31(12):948-950.

［9］曠琳. 在印度接受手法小切口白內障摘出術培訓的體會［J］. 眼外傷職業眼病雜志，2010，32(4):311 -312.