外傷性膀胱破裂診治的臨床分析

葉文彬

河南杞縣中醫院泌尿外科 杞縣 475200

外傷性膀胱破裂是常見的泌尿系統損傷之一，常合并其他器官嚴重損傷。早期臨床表現不典型，易造成誤診或漏診。1998 -05—2014 -01，我院共收治23例外傷性閉合性膀胱破裂患者，現對臨床資料進行回顧總結，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者中男17例，女6例;年齡17～58歲，平均33.5 歲。受傷至就診時間0.5～36 h，平均7..5 h。交通事故致傷14例，毆打致傷4例，重物砸傷2例，擠壓傷2例，高處墜落致傷1例。腹膜外型膀胱破裂15例，腹膜內型膀胱破裂8例。患者自訴有下腹部或恥骨后區明顯疼痛15例，排尿困難7例，尿道口滴血4例，肉眼血尿14例。休克7例，腹膜刺激征者5例，腹部可叩及移動性濁音3例，腹腔穿刺抽到血性液體4例。合并骨盆骨折13例，腹腔臟器損傷7例，尿道損傷6例，肋骨及四肢骨折5例，顱腦損傷3例。

1.2 診斷及治療方法 23例入院后均留置導尿，其中3例導尿失敗。15例行膀胱注水試驗，提示有膀胱破裂者12例，可疑3例。8例行膀胱造影檢查，均發現有造影劑外溢，其中6例可見造影劑溢出至膀胱頸周圍，2例可見造影劑襯托的腸袢。7例行CT 檢查，顯示有膀胱破裂3例。23例患者中，對5例無其他臟器嚴重合并傷、生命體征平穩的腹膜外型膀胱破裂患者采取非手術治療，主要措施包括:留置較大口徑導尿管持續引流尿液2周，防止血塊堵塞導尿管，確保尿液引流通暢。早期使用廣譜抗生素預防感染，適量應用止血藥物，嚴密觀察患者生命體征變化。另有10例腹膜外型膀胱破裂患者行手術治療。于腹膜外顯露并切開膀胱，修補縫合膀胱破裂口，放置膀胱周圍引流管。其中6例破裂口較大或合并尿道損傷者同時作恥骨上膀胱高位造瘺。8例腹膜內型膀胱破裂患者均行手術治療，術中清除腹腔內尿液，分層修補縫合腹膜及膀胱破裂口。于腹膜外膀胱外放置引流管，其中4例同時行腹膜外恥骨上膀胱高位造瘺。18例行手術治療的患者術后均留置較大口徑導尿管10～14 d。合并傷均積極采取相應的手術或非手術治療措施。

2 結果

本組23例患者均恢復良好，未發生盆(腹)腔膿腫等嚴重并發癥。7例患者拔除導尿管前行膀胱造影檢查均未發現有造影劑外溢。23例拔除導尿管后排尿均順暢。隨訪6～36個月，膀胱功能均正常。

3 討論

3.1 病因及分型 外傷性膀胱破裂是臨床上最為常見的膀胱破裂類型，根據膀胱破裂裂口與腹膜的關系可分為腹膜內型膀胱破裂、腹膜外型膀胱破裂和混合型膀胱破裂［1］。外傷性膀胱破裂多發生于膀胱充盈狀態下下腹部遭受直接外力打擊或骨盆骨折時。膀胱空虛時位于盆腔深部，一般情況下不易發生破裂。膀胱在充滿尿液時可伸展至恥骨聯合之上，膀胱壁變薄且張力增高，此時如果下腹部、恥骨上區突然遭受直接暴力打擊或擠壓，膀胱內壓力瞬間急劇升高，可導致最為薄弱、有腹膜覆蓋的膀胱頂部發生破裂，此類原因引起的膀胱破裂多為腹膜內型膀胱破裂。各種因素導致的骨盆骨折是外傷性膀胱破裂最為常見的原因，如交通事故、高處墜落、重物砸傷等因素導致骨盆骨折時，骨折斷端或碎骨片可直接刺破膀胱壁而造成膀胱破裂，此類原因引起的膀胱破裂多為腹膜外型膀胱破裂。

3.2 診斷 外傷性膀胱破裂患者多有明確的外傷史，傷后出現腹痛、血尿、無尿或排尿困難等臨床表現。但在膀胱破裂早期如合并有其他臟器嚴重損傷或伴有休克，膀胱破裂的臨床表現易被掩蓋或忽視，常可造成漏診，應引起重視。臨床上對下腹部或骨盆部外傷后出現腹痛、血尿或排尿困難的患者，均應考慮膀胱破裂的可能。懷疑膀胱破裂時應立即行導尿檢查。導尿管插入膀胱后若能引流出較多清亮尿液，則可初步排除膀胱破裂的可能性。如果導尿管插入順利而無尿液流出，或僅流出少量血尿，則可能存在膀胱破裂。此時應在嚴格無菌條件下行膀胱注水試驗，經導尿管注入膀胱300～400 mL 生理鹽水，數分鐘后抽出，若抽出量與注入量差異很大，則提示膀胱已發生破裂。該方法雖簡便易行，但易受多種因素干擾，可出現假陰性或假陽性結果，準確性較差。本組行膀胱注水試驗15例，提示有膀胱破裂者12例，3例可疑者后經膀胱造影證實有膀胱破裂。膀胱造影是診斷膀胱破裂常用的檢查方法之一［2］。造影時宜經導尿管注入膀胱至少≥350 mL 造影劑，然后分別行前后位、雙側斜位攝片。如注入膀胱造影劑太少，可因膀胱未充分充盈而出現假陰性，造成漏診。排出造影劑后再次攝片，對比觀察造影劑有無外溢以及造影劑溢出的部位、范圍。腹膜外型膀胱破裂者造影劑可溢出至膀胱頸周圍，腹膜內型膀胱破裂者造影劑可溢出至腸系膜間相對較低的位置或到達膈肌下方［3］。對有排尿困難、血尿、或導尿管插入困難的患者，應行逆行尿道造影檢查，以判斷有無尿道損傷。對導尿失敗或懷疑有其他臟器合并傷的患者，應根據病情選擇B 超、CT、靜脈尿路造影等影像學檢查，以利于全面了解傷情和對膀胱破裂的診斷。

3.3 治療 應根據膀胱破裂的病因、類型、程度、有無合并傷及其嚴重程度等情況盡早制訂并實施正確、合理、恰當的治療方案，以減少并發癥的發生。應首先處理危及患者生命的合并傷。盡早、合理使用廣譜抗生素預防感染，留置較大口徑導尿管，并確保引流通暢。對腹膜外型膀胱破裂，若無其他需要手術處理的嚴重合并傷，生命體征平穩，可在嚴密觀察下采取非手術治療。根據病情應用止血及解痙藥物，治療2 周左右行膀胱造影檢查，如無造影劑外溢，確定膀胱破裂口已經愈合，可以拔除導尿管。腹膜外型膀胱破裂患者接受骨盆骨折內固定時或合并的其他臟器損傷需要手術探查時，應同時探查、修復膀胱破裂口。手術時應于腹膜外顯露并切開膀胱，在膀胱內修補縫合膀胱破裂口，放置膀胱周圍引流管，膀胱破裂口較大或合并尿道損傷者宜同時作恥骨上膀胱高位造瘺。對腹膜內型膀胱破裂和混合型膀胱破裂，原則上均應盡早手術治療。手術越早，病死率及并發癥發生率越低。腹膜內型膀胱破裂，手術時應首先探查處理腹腔臟器損傷，清除腹腔內尿液，然后分層修補縫合腹膜及膀胱破裂口，于腹膜外膀胱周圍間隙放置引流管。術中應注意是否同時存在腹膜外膀胱破裂，如膀胱破裂口較大或合并尿道損傷時，應同時行腹膜外恥骨上膀胱高位造瘺。術中均應全面仔細檢查膀胱，勿遺漏膀胱多處破裂口。

［1］那彥群，葉章群，孫穎浩，等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014 版)［M］. 北京:人民衛生出版社，2013:479 -483.

［2］吳階平. 吳階平泌尿外科學［M］. 濟南:山東科學技術出版社，2012:846 -849.

［3］郭震華，那彥群.實用泌尿外科學［M］.2 版.北京:人民衛生出版社，2013:334 -335.