直腸癌Dixon根治術吻合口瘺12例臨床分析

王恩遠

河南固始縣人民醫院腫瘤科 固始 465200

由于吻合器可以完成直腸、肛管任何位置的吻合，經腹直腸癌切除術(Dixon 手術)已成為距齒狀線5 cm 以上、甚至更近距離直腸癌應用最多的術式［1］，極大提高了患者術后的生活質量。但吻合口瘺的發生率仍為2.0%～25%，已成為該術式的主要并發癥［2］，直接影響到患者的康復和后續化療。2004 -01—2014 -01 間，我院共實施Dixon 手術228例，術后發生吻合口瘺12例(5.23%)，均經非手術方法治愈，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者中，男5例，女7例;年齡48～79 歲。病程:3～6個月。術前均經直腸指診、纖維結腸鏡和病理學檢查確診。腫瘤下緣距離齒狀線4～6 cm 3例，7～10 cm 7例，＞10cm 2例。高分化癌4例，中分化癌5例，未分化癌3例。術后Duke’s 分期:A 期3例，B 期6例，C 期3例。均遵循直腸癌根治術的原則，用雙吻合器行Dixon 手術。手術結束前，在吻合口附近安放雙腔引流管1～2 根。從會陰部皮膚戳口引出固定，接負壓引流裝置。

1.2 吻合口瘺的臨床表現 本組患者的主要臨床表現為吻合口附近的雙腔引流管內有氣體及黃色渾濁液體或混有糞渣樣液體流出。經雙腔引流管用生理鹽水滴注灌洗，可見生理鹽水從肛門流出。直腸指診，可觸及瘺口和其旁邊的引流管。本組12例吻合口瘺，4例發生于術后第4天，6例發生在術后第5～7天，2例發生在術后第9天。由于引流通暢，患者的體溫、脈搏、血壓、呼吸及指氧飽和度等生命體征均在正常范圍，無腹膜炎的癥狀和體征。

1.3 吻合口瘺的治療 由于本組患者的生命體征均在正常范圍，而且無腹膜炎的癥狀和體征，即瘺出的糞便物未污染腹、盆腔，故均采取非手術治療:(1)與患者及家屬溝通:向患者及其家屬說明吻合口瘺發生的原因、治療措施、配合注意事項和良好的預后。強調只要保持引流管通暢，經過滴注、沖洗，瘺口可在短期內愈合，解除他們的顧慮，積極、主動協助滴注、沖洗。(2)飲食:口服要素飲食或進無渣流食，減少大便的生成，利于瘺口愈合。(3)滴注、沖洗:用靜脈輸液器，經過雙腔引流管中的細管滴注生理鹽水，含有糞便的沖洗液可自粗管流出。當粗管內流出的沖洗液變清后，將50～100 mL 甲硝唑液滴入，暫停滴注、沖洗。一旦發現引流液內含有糞便，便按上述程序進行滴注、沖洗，直至拔管。(4)拔管:當患者排大便后，引流液內不含有糞便。或連續3 d 的引流量(從引流管流出的沖洗液總量減去滴注生理鹽水和甲硝唑液的總量)＜5 mL/d，可逐步退出引流管，使瘺管由內向外逐漸愈合。(5)其他:抗感染、糾正低蛋白血癥和水、電解質紊亂，維持酸堿平衡。

2 結果

12例患者經6～15 d 的非手術治療，瘺口愈合出院。隨訪6～12個月，1例患者發生吻合口狹窄，經定期擴肛2個月恢復正常。其余患者均恢復良好。

3 討論

雖然腹會陰直腸癌根治術(Miles 手術)原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌，而且切除范圍廣，根治效果可靠。但手術創傷大，需永久性乙狀結腸造口，患者的生活質量差。隨著雙吻合器的廣泛應用，Dixon 手術由于不需永久性乙狀結腸造口，患者的生活質量高，故大部分患者已接受Dixon 手術治療［3］。

3.1 吻合口瘺的原因及診斷 吻合口瘺是Dixon 手術的主要并發癥，與諸多因素有關，主要有:(1)患者高齡且并存多種內科疾病(如，貧血，低蛋白血癥和糖尿病等)，愈合能力差。(2)腸道準備欠佳或合并腸梗阻急診手術時，術中腸道灌洗不徹底。(3)縫合和吻合技術欠佳，如吻合口兩端腸管的裸區過長、張力過大，致使吻合口兩端腸管血液供應不良;手術操作粗暴、損傷吻合口兩端腸壁;吻合器械使用不當，致使直腸斷端閉合不全或吻合不全［4］。

3.2 吻合口瘺的診斷及治療 引流管內一旦有氣體及糞便流出，即可確診為吻合口瘺，必須及時給予治療。只要引流通暢，瘺出的糞便未引起腹膜炎，均應給予非手術治療。即在口服要素飲食基礎上，經雙腔引流管用生理鹽水、甲硝唑液滴注灌洗，瘺口均可在短期內愈合。如患者合并有腹膜炎體征和全身中毒癥狀，應盡早行橫結腸造瘺術，以免危及患者的生命安全。

3.2 吻合口瘺的預防 由于吻合口瘺可使化療延遲而影響患者的預后，尤其是漏出的糞便污染盆(腹)腔引起腹膜炎時，使后期治療過于復雜，因此必須加以預防［5］:(1)術前規范進行腸道準備，對合并腸梗阻患者急診手術時，術中應充分腸道灌洗，清除腸腔內積糞，降低腸道內細菌數量。(2)控制高血壓、糖尿病等并存疾病，糾正貧血及低蛋白血癥，提高患者對手術的耐受能力。(3)精心細致操作，保證吻合口有良好的血供、無張力及“上空、中正、下通”。(4)正確使用吻合器進行吻合。完成吻合后仔細檢查兩切端的圓圈是否完整，一旦發現缺損應予以縫合修補。(5)在吻合口附近放置雙腔引流管并保持引流通暢。(6)術后定期、定時擴肛，防止盆腔吻合口附近積液、積血和感染。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛生出版社，2013:408 -409.

［2］張慶彤，劉亞莉，王永鵬，等. 預防性回腸蕈狀造口在腹腔直腸癌全直腸系膜切除中應用價值研究［J］. 中國實用外科雜志，2012，32(5):403 -405.

［3］李幼軍. 直腸癌手術方式探討［J］.中國社區醫師(醫學專業)2012，14(4):70.

［4］周國林.經腹直腸前切除術后吻合口瘺發生的預防和處理(附4例報告)［J］.河南外科學雜志，2012，18(5):28 -29.

［5］汪景鋒.橫結腸造瘺在超低位直腸癌保肛手術中的應用體會［J］.醫藥論壇，2014，35(3):115.