急性闌尾炎局麻下小切口闌尾切除術(shù)臨床分析

孫偉佳

河南息縣中醫(yī)院普外科 息縣 464300

急性闌尾炎是外科常見病，發(fā)病率居急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐，右下腹固定壓痛點為其臨床特征。在發(fā)病早期部分患者可無明顯全身癥狀。急性闌尾炎一旦確診，絕大多數(shù)患者需早期施行闌尾切除術(shù)［1-2］。2012 -01—2014 -10，我院共行施行闌尾切除術(shù)869例，其中98例采用局麻下小切口早期施行闌尾切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98 急性闌尾炎患者例患者，均符合急性闌尾炎診斷標準及手術(shù)治療指征。其中男50例，女42例;年齡17～79歲，平均年齡34.5歲。其中急性單純性闌尾炎62例，急性化膿性闌尾炎12例，穿孔性闌尾炎18例。隨機分為觀察組和對照組兩組，每組46例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般情況相比，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。患者均對本次治療都同意且簽有知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)適應證 (1)首次發(fā)作的單純性闌尾炎或上次發(fā)作據(jù)此次發(fā)作時間＞3個月，發(fā)病時間＜24 h。(2)右下腹壓痛點局限在Morris 點、Mc - Buneyr 點或Lenz 點。疼痛不向腰部放射，局部未觸及包塊。(3)術(shù)前彩超檢查排除后位闌尾、異位闌尾、闌尾周圍膿腫、右側(cè)輸尿管結(jié)石及附件病變。(4)體態(tài)較瘦，皮下脂肪組織較少。

1.2.2 切口選擇 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)右下腹固定壓痛點的位置選擇以Morris 點、Mc -Buneyr 點或Lenz 點為中心的1.5～2 cm 斜切口，用劃線筆標記出。

1.2.3 局部浸潤麻醉與開腹方法 (1)局麻藥:0.25%～0.5%利多卡因液20～40 mL(藥液內(nèi)含腎上腺素濃度1:20 萬～40萬)。(2)麻醉與開腹操作方法:注射器針頭斜面向下由切口標記線下端進針，注藥形成皮丘后沿標記線邊進針邊注藥形成皮丘帶，直至切口標記線上端。再經(jīng)皮丘向皮下組織注射局麻藥，即可切開皮膚和皮下組織。在腹外斜肌腱膜下和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌內(nèi)注藥，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹肌。注射局麻藥浸潤腹腹后打開腹膜，進入腹腔。注意每次注藥前必須回抽，無血液后方可注藥。

1.2.4 尋找、切除闌尾 用四把小彎鉗提起腹膜，如闌尾就在切口下，用闌尾鉗將闌尾和盲腸一并提出。也可用兩把長柄無齒鑷將大網(wǎng)膜或小腸推開，沿結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，找到闌尾后用闌尾鉗將闌尾和盲腸一并提出。麻藥浸潤闌尾系膜后，按常規(guī)方法切除闌尾。查無出血后，將盲腸送還腹腔。用3 -0 可吸收線間斷縫合腹膜和腹外斜肌腱膜，皮膚及皮下組織用4 號絲線作1～2 針垂直褥式縫合。

1.2.5 注意事項 (1)若未找到闌尾或闌尾及盲腸無法提出腹腔，應果斷延長切口，必要時改用全麻。切忌為單純追求小切口，而損傷鄰近器官及血管血。(2)術(shù)后抗感染治療2～4 d。

2 結(jié)果

本組98例患者，92例順利完成局麻下小切口闌尾切除術(shù)。4例因闌尾與周圍組織粘連不易分離、2例因漿膜下闌尾，尋找闌尾困難，改為全麻并延長切口后完成手術(shù)。手術(shù)時間(22.82 ±4.35)min ，術(shù)后肛門排氣時間(18.26 ±24.35)h ，術(shù)后第2 天便下床活動和進食。術(shù)后住院時間3～5 d。切口感染3例，經(jīng)更換敷料后7～9 d 愈合。

3 討論

絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應早期施行闌尾切除手術(shù)。早期手術(shù)是指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時就手術(shù)切除。此時手術(shù)操作較容易，術(shù)后并發(fā)癥少。

與開腹闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)視野開闊，可全面清晰對腹腔進行探查，有助于發(fā)現(xiàn)某些隱匿性的腹腔疾病，從而降低漏診率。此外，對腹腔干擾小，有助于胃腸功能早期恢復，可有效降低腹腔膿腫、切口感染、粘連性腸梗阻的發(fā)病率［3-4］。加之具有切口愈合后瘢痕小，美觀效果滿意等優(yōu)點，普遍受到患者的青睞。但腹腔鏡手術(shù)費用相對較貴，對醫(yī)療設(shè)備、器械、醫(yī)生技術(shù)要求較高，專科醫(yī)生學習曲線較長，且需在全麻下做人工氣腹及多個腹壁小切口等，在基層開展有一定局限性［5-6］。

局麻下小切口闌尾切除術(shù)的切口僅2 cm 左右，可有效減少切口感染率。患病早期手術(shù)且使用器械在腹腔外操作，對腹腔干擾小，利于術(shù)后腸功能恢復。局部麻醉下不用特殊器械及耗材完成手術(shù)，顯著減輕患者經(jīng)濟負擔，尤其適于在基層醫(yī)院實施。但必須嚴格掌握手術(shù)適應證。對于:(1)長期反復發(fā)作、估計腹腔嚴重粘連及診斷不確切者。(2)發(fā)病時間＞72 h 或伴腰部疼痛、右下腹觸及包塊者。(3)術(shù)前彩超檢查提示后位闌尾、異位闌尾、闌尾周圍膿腫、輸尿管結(jié)石及附件病變者。(4)腹膜炎范圍超過右下腹者。(5)體態(tài)較胖，皮下脂肪組織較厚者。則不宜采用小切口進行手術(shù)。注意事項:(1)規(guī)范操作。(2)若未找到闌尾或闌尾及盲腸無法提出腹腔，應果斷延長切口，必要時改用全麻。切忌為單純追求小切口，而造成副損傷。

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