經口入路腔鏡下行甲狀腺切除術患者的圍手術期護理

倪小英，胡丹旦，趙 佳

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310000）

甲狀腺疾病好發于女性，傳統的甲狀腺手術頸部有明顯的手術瘢痕，隨著生活水平的提高和醫療技術的發展，患者對手術的微創性和美容要求增加。經自然腔道內鏡手術（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）［1］的主要特點是通過自然存在的腔道進行檢查或治療，診治范圍除自然腔道內部還拓展到腔道周圍，通過管壁切口開展手術，具備術后疼痛輕、微創、體表不留瘢痕等特點。經口入路腔鏡下甲狀腺手術是一種新型NOTES 方式，2009年Wilhelmde等成功進行世界上首例經口腔鏡下甲狀腺切除術［2］。本院甲狀腺外科于2014年11月至2015年3月進行經口入路腔鏡下甲狀腺切除術20例，術后患者恢復良好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，均為女性；年齡20～45歲，平均32.23歲。結節性甲狀腺腫8例，B 超示甲狀腺結節1.0～3.9cm，平均2.59cm；甲狀腺癌12例，B 超示甲狀腺結節0.2～4.0cm，平均0.68cm，其中1例頸部轉移，行淋巴結清掃術。

1.2 手術方法 選用經鼻氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側置沙袋固定。口腔內碘伏消毒，于舌下導管開口間1cm 縱行切開，口腔前庭兩側尖牙外側分別各切5mm 切口，口腔前庭正中1cm 切口，避開頦神經，緊貼下頜骨植入腔鏡行甲狀腺手術，術后創口放置引流管1根接負壓引流瓶。

1.3 結果 20例患者術后未發生切口感染及嚴重并發癥，均康復出院，住院時間3～4d。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 口腔準備 手術采用經口入路，而口腔定植菌較多，為防止術后口腔內切口感染，患者入院后由醫生查看有無口腔疾病，有無口腔黏膜受損等。術前遵醫囑將濃替硝唑液2ml稀釋至50ml，3次／d含漱，每次5～10min。護士每日評估及監督患者漱口，檢查患者口腔有無異味、潰瘍等，告知患者避免進食粗糙、堅硬、燙的食物，以免損傷口腔黏膜。本組患者均配合漱口，口腔清潔，無異味，術前均按要求進食，未發生口腔黏膜損傷。

2.1.2 心理護理 經口入路腔鏡下行甲狀腺切除術是一種全新的手術方式，手術時間較常規手術長，患者和家屬存在思想顧慮，擔心手術的療效和安全性。加強與患者的溝通，耐心、細致告知患者疾病相關知識；播放宣教視頻，講解內鏡手術方式、優點及安全性，說明此術式切口小、創傷少、疼痛輕、恢復快，使患者有充分的心理準備，消除顧慮，增強信心［3］。本組患者均情緒穩定。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后24h監測氧飽和度，觀察患者面色，有無胸悶、氣促，注意下頜處彈力繃帶加壓包扎的松緊度，觀察皮膚有無腫脹、創口敷料滲出情況，密切關注患者口腔功能的恢復情況［4］。本組20例均未發生出血等并發癥，言語、咀嚼、吞咽、口腔感覺功能均無異常。

2.2.2 口腔護理 口腔護理在經口入路腔鏡下行甲狀腺切除術后防止切口感染起著非常重要的作用。術中殘留的血液，術后口腔自潔作用下降，告知患者口腔內分泌物要盡力吐出，繼續給予替硝唑液漱口，每次進食后都予以漱口，避免口腔內切口感染。責任護士每日評估及監督患者進行漱口。本組患者均未發生口腔感染，切口愈合好，術后1～2周切口可吸收線自動脫落。

2.2.3 飲食指導 患者術后下頜處給予連頸頜托固定，張口困難，術后禁食6h后給予溫涼流食，如米湯等，術后24h去除連頸頜托后改溫涼半流質食物，如稀飯、菜羹等，告知患者飲食宜軟，避免進食粗糙、堅硬及過燙的食物。本組患者術后進食后無明顯疼痛，無梗咽感。

2.2.4 并發癥的觀察 常見手術并發癥包括出血、切口感染、皮膚紅腫、淤斑、損傷喉上神經和／或喉返神經、誤切甲狀旁腺及手術不同程度的頦神經感覺異常［5］。術后注意觀察下頜及頸部皮膚有無腫脹、皮下淤血、下頜皮膚麻木等，認真觀察，并告知患者術后數月內下頜皮膚感覺可恢復正常。本組3例出現下頜皮膚有麻木感，術后1周麻木感緩解；1例出現飲水嗆咳，指導正確飲水訓練，術后1周好轉。

2.2.5 引流管的護理 妥善固定引流管，避免折疊、扭曲。觀察引流液的顏色、性狀、量，特別是咳嗽、嘔吐后引流液的變化，如引流液突然增加，顏色變鮮紅，立即報告醫生。引流液小于20ml／d給予拔管。本組病例均在術后2d給予拔除。

2.2.6 預防性使用抗生素 經口入路腔鏡甲狀腺手術因切口位于口內，將傳統甲狀腺手術的一類切口變為二類切口，理論上增加感染的機會［6］，在圍手術期合理地預防性使用抗生素，可以降低患者術后感染的風險。本組3例患者術前30min、術后2d使用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g，1次／d；1例發生頸前皮膚軟組織感染，醫生給予沖洗引流管，對癥處理后好轉。

3 小 結

經口入路腔鏡下行甲狀腺切除術切口小、創傷少、疼痛輕、恢復快，實現了真正意義上的無瘢痕手術。術前做好患者心理護理及口腔準備，術后做好病情觀察、引流管護理、口腔護理及飲食指導，觀察和預防并發癥，合理應用抗生素，防止切口感染。

［1］Rattner D，Kalloo A.ASGE／SAGES working group on natural orifice translumenal endoscopic surgery［J］.Surg Endosc，2006，20（2）：329－333.

［2］Wilhelm T，Metzig A.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy：first clinical cxperiencc［J］.Surg Endosc，2010，24（7）：1757－1758.

［3］馬娟，張美英，王春蘭，等.腔鏡下甲狀腺手術33例的圍手術期護理［J］.護理與康復，2011，11（10）：962－963.

［4］王清宇，張生來，全志偉.經口腔徑路腔鏡甲狀腺手術［J］.中國實用外科雜志，2011，31（5）：459－461.

［5］趙蕾，李進義，王存川.經口入路腔鏡甲狀腺切除術的研究進展［J］.中華外科雜志，2014，7（7）：541－543.

［6］王存川，翟賀寧，劉衛軍，等.經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術6例經驗［J］.中國內鏡雜志，2013，19（4）：363－366.