會計信息化背景下社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制的思考

摘要:近年來，會計信息化對社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制帶來的影響不容小覷，個別地區(qū)風(fēng)險防范意識薄弱，制度不健全，管理不到位，導(dǎo)致侵蝕社會醫(yī)療保險基金的事件時有發(fā)生。要以社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度建設(shè)作為“總抓手”，狠抓內(nèi)控制度的執(zhí)行力，通過優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，完善內(nèi)部控制制度，強化監(jiān)督檢查等措施，鏟除社會醫(yī)療保險基金違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生的“瘟床”，確保社會醫(yī)療保險基金安全運行。

今后一個時期隨著人口老齡化、醫(yī)療消費需求的釋放和醫(yī)療保險待遇的提高都會給社會醫(yī)療保險基金平衡帶來很大的壓力。在傳統(tǒng)的模式下，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制主要由人工完成，但在信息化條件下，通過利用計算機、網(wǎng)絡(luò)與通信等手段對會計信息進(jìn)行傳輸和處理，使得內(nèi)部控制的方式、范圍、內(nèi)容等都進(jìn)行了調(diào)整，這既給社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)帶來了契機，同時也帶來不少新的挑戰(zhàn)。

一、會計信息化背景下社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制存在的問題

(一)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度不健全

有些單位制定的內(nèi)部控制制度不符合國家法律法規(guī)的規(guī)定，有些與上級部門的規(guī)定有沖突，甚至超越權(quán)限，起不到規(guī)范約束作用。

會計信息化使得內(nèi)部控制不確定性加大，首先，財務(wù)部門需要將財務(wù)數(shù)據(jù)錄入計算機轉(zhuǎn)化為“機器語言”，在人工錄入計算機過程中難以進(jìn)行全程實時監(jiān)控并且容易出現(xiàn)差錯。其次，由于計算機網(wǎng)絡(luò)的廣泛互聯(lián)性、虛擬性并時常發(fā)生網(wǎng)絡(luò)病毒問題等，無法確保社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)百分之百的安全，并且一旦出現(xiàn)失誤而不容易被察覺，查找起來比較難。再次，在信息化條件下，操作人員被授予一定的操作權(quán)限來掌握和更改會計信息，這種權(quán)限口令極易泄露，這就使得整個內(nèi)部控制的風(fēng)險較大。

(二)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制監(jiān)督管理不到位

有些單位制定了很多內(nèi)部控制制度，但在實際工作中執(zhí)行不到位，有的制度形同虛設(shè)，有的制度甚至只是為了應(yīng)付有關(guān)部門的檢查。

首先，在信息化條件下，內(nèi)部控制更多的是對信息系統(tǒng)中的有關(guān)賬務(wù)進(jìn)行核查，部分財會人員對原始憑證真實性的審核可能流于形式，易出現(xiàn)內(nèi)部控制漏洞。其次，在計算機網(wǎng)絡(luò)信息化條件下，人們普遍都認(rèn)為計算機信息系統(tǒng)非常準(zhǔn)確，一般不會出錯，從而對部分?jǐn)?shù)據(jù)疏于復(fù)核。

(三)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制的人員技能素質(zhì)有待優(yōu)化

會計信息化背景下要求社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員要系統(tǒng)地掌握財務(wù)軟件以及醫(yī)療保險管理信息操作系統(tǒng)。首先，現(xiàn)有的人才一方面可能存在理論上的不足，另一方面可能存在實踐上不足。其次，從內(nèi)部控制的外部環(huán)境來看，醫(yī)療保險系統(tǒng)中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。

二、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度不健全不完善的原因

社會醫(yī)療保險自2001年實施以來雖然有十幾年了，由于醫(yī)療保險有其復(fù)雜性、特殊性，沒有一套完善的內(nèi)部控制制度，筆者認(rèn)為主要存在以下幾點原因。

(一)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次低，地方主義嚴(yán)重

目前我國醫(yī)保基金大部分以縣級統(tǒng)籌為主，在統(tǒng)籌層次低，財政“切塊”的背景下，導(dǎo)致醫(yī)療保險管理本地利益化。醫(yī)療保險是一個比較復(fù)雜的業(yè)務(wù)險種，近幾年上級醫(yī)療保險政策出臺的比較多，要了解、熟悉和掌握醫(yī)療保險政策需要一定的時間和“消化”過程。

(二)醫(yī)療保險所服務(wù)的對象面廣量大，缺乏軟硬件支撐

首先，醫(yī)療保險所服務(wù)的人員類型有在職職工、退休職工、離休人員、城鄉(xiāng)居民、還有異地（安置）居住人員、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員等，再加上各地大力推行“全民參保”行動，導(dǎo)致醫(yī)療保險所服務(wù)的對象面廣量大。其次，現(xiàn)在面臨公車改革，大部分單位沒有專門的醫(yī)療保險稽查用車和稽查專用的音像設(shè)備，各市地沒有統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)控軟件。導(dǎo)致實地稽查的住院人員的患者信息少，稽查人員缺少稽查專用工具、工作量大，這可能導(dǎo)致監(jiān)管存在少許漏洞。

(三)醫(yī)療保險專業(yè)技術(shù)管理人員較少并且繼續(xù)教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)活動少

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)大部分缺乏醫(yī)學(xué)、財會、計算機等專業(yè)技術(shù)管理人員，編制人數(shù)不少，而實際在崗人員少，并且平時單位組織外出培訓(xùn)、繼續(xù)教育的機會比較少，干部提拔晉升的機會更少，大部分人員都是依賴于以往的經(jīng)驗，對新的醫(yī)療管理技術(shù)和會計信息化技術(shù)掌握的較少，學(xué)習(xí)的積極性主動性不高。這與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所管理的范圍和對象的規(guī)模相比比例失衡，導(dǎo)致對醫(yī)療保險的監(jiān)管心有余而力不足。

三、會計信息化背景下完善社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制的對策

(一)建立健全內(nèi)控機制，完善財務(wù)管理制度

1、嚴(yán)格預(yù)算控制，加大預(yù)算的約束力度

社會醫(yī)療保險基金預(yù)算是基金管理的核心內(nèi)容，是基金平穩(wěn)運行和醫(yī)保政策目標(biāo)實現(xiàn)的保證。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照“量入為出”的原則定“盤子”，提高預(yù)算編制的預(yù)見性、準(zhǔn)確性、完整性和科學(xué)性。

社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在編制基金收入的預(yù)算時應(yīng)綜合考慮上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況、預(yù)測本年度經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及社會醫(yī)療保險工作計劃等因素，包括社會醫(yī)療保險參保人數(shù)、繳費人數(shù)、繳費工資基數(shù)等。在編制醫(yī)療保險基金支出預(yù)算時應(yīng)綜合考慮本年度享受社會醫(yī)療保險待遇人數(shù)變動、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r、社會醫(yī)療保險政策調(diào)整及社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)變動等因素。

2、強化基金控制約束，加大財務(wù)管理力度

在信息化條件下，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法進(jìn)行醫(yī)保基金財務(wù)管理和核算。嚴(yán)格執(zhí)行國家的法律、法規(guī)、政策和社會保險基金財務(wù)會計制度，建立明確的會計操作規(guī)程，對財務(wù)處理的全過程實施監(jiān)督。按照不同險種依法建賬，分賬核算。

3、開發(fā)醫(yī)療保險付費預(yù)警監(jiān)管軟件

縣級以上醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)開發(fā)社會醫(yī)療保險基金預(yù)警監(jiān)管軟件并達(dá)到以下功能目標(biāo)：在實現(xiàn)處方實時上傳的基礎(chǔ)上，將各醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用、藥占比、自付率等四項指標(biāo)納入監(jiān)控，還將分解住院、重復(fù)診療、頻繁就醫(yī)、超量用藥及一些復(fù)合指標(biāo)納入監(jiān)控考核，實現(xiàn)藥品、檢查、治療項目等明細(xì)通過監(jiān)控系統(tǒng)可以即時監(jiān)控到開具處方的每個醫(yī)師。

(二)強化對內(nèi)部控制工作的監(jiān)督管理，建立健全經(jīng)辦人員責(zé)任追究制度及考評機制

各級社會醫(yī)療保險保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立稽核科或配備專職稽核人員，配備稽查專車和稽查專用的音像設(shè)備及其他技術(shù)手段。加強與審計、公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門之間的協(xié)同配合，逐步形成聯(lián)合防范和共同打擊的工作機制。

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