ICD植入前后反復心室電風暴一例

趙 旭，李 波，馮 怡，劉 杰

(湖北醫藥學院附屬人民醫院ICU1、心血管內科2，湖北 十堰 442000)

ICD植入前后反復心室電風暴一例

趙 旭1，李 波2，馮 怡2，劉 杰1

(湖北醫藥學院附屬人民醫院ICU1、心血管內科2，湖北 十堰 442000)

心室；電風暴；埋藏式心律轉復除顫器(ICD)

電風暴又稱交感風暴、室速風暴、ICD風暴、兒茶酚胺風暴[1]。2006年“室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南”首次對“電風暴(ES)”明確定義為24 h內自發2次或2次以上的伴血流動力學不穩定的室速和或室顫，通常需要電轉復和電除顫緊急治療的臨床癥候群[2]。隨著埋藏式心律轉復除顫器(ICD)的出現，ES現在定義為24 h內3次以上室速/室顫不同事件的發生，需要除顫器的干預(抗心動過速起搏或電擊)[3-4]。

1 病例簡介

患者，男，51歲，因“發作性胸痛半年，再發伴意識喪失1次”于2013年5月27日入院。既往有慢性淺表性胃炎、胃潰瘍病史，有“糖尿病”病史13年，目前使用諾和靈30R早26 U、晚22 U皮下注射，血糖控制欠佳。入院查體：血壓(BP)130/90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，心率74次/min，可聞及早搏，心音有力，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，劍突下深壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。門診資料：2013年5月26日于當地醫院心電圖示：竇性心律，頻發室性早搏。2013年5月28日我院心臟彩超示：升主動脈增寬，左房擴大[主動脈內徑(AO)升部35 mm，AO竇部38 mm，左房內徑(LA)前后38 mm，舒張末期內徑(LVd)前后51 mm，右房內徑(RA)35 mm，左右心室內徑(RV)35 mm，室間隔厚度(IVS)11 mm，左室后壁厚度(LVPW)11 mm，左室射血分數(LVEF)60%，縮短分數(FS)30%，E峰與A峰比值(E/A)＞1]。胸部CT示：右肺中葉索條影。血常規示：白細胞(WBC)12.13 g/L，中性粒細胞(N)77.5%，血小板(PLT)364 g/L。動態心電圖(Holter)示：竇性心律，偶發房性早搏(單發9次)，頻發室性早搏(單發813次)，ST-T改變，心率變異性(HRV)三角指數降低。動態血壓監測(ABPM)示：白天平均血壓136/93 mmHg，晚上平均血壓136/92 mmHg，全天平均血壓134/96 mmHg，全天共有16次收縮壓高于正常，最高163 mmHg，全天舒張壓共有28次高于正常，最高達120 mmHg，大部分時間段高于正常。

入院后給予抗心律失常、營養心肌(葛根素注射液、極化液)、降脂(立普妥)、抗聚(拜阿司匹林)、降糖(諾和靈30R)、抑酸護胃促胃腸動力(泮托拉唑、鋁鎂加、莫沙必利)、降壓(洛丁新、氨氯地平)等對癥支持治療。急查肌鈣蛋白、腦鈉肽、腎功能、電解質、凝血功能未見明顯異常。患者于2013年5月27日臨晨3:50左右出現胸部不適，急查心電圖提示室性心動過速，心室率240次/min左右，血壓維持在130～140 mmHg，患者精神狀態差，有小便失禁，立即予以可達龍75 mg靜推后，行200J雙向波同步電復律，未能成功轉復，再次予以200J雙向波同步電復律后，轉為竇性心律，復查心電圖可見有頻發的室早，同時給予果糖靜滴營養心肌治療，可達龍持續靜脈泵入。其后反復發作室速，入院6 h發作室速5次，電復律4次，最后一次室速電復律不能轉復，考慮患者室速反復發作，電復律效果不佳，且有心肌損傷，給予25%硫酸鎂20 ml稀釋成50 ml液體緩慢靜推，約推注10 ml左右轉復為竇性心律。患者入院后48 h內反復發作室速近20次，對電復律產生嚴重恐懼心理，每次發作拒絕電復律，靜推硫酸鎂可轉復，故停用可達龍靜脈泵入，改為可達龍200 mg，3次/d，給予25%硫酸鎂40～60 ml+0.9%氯化鈉液500 ml靜滴，室速發作時靜推硫酸鎂，室速發作次數及持續時間明顯減少。2013年6月5日20：20患者再發室速3次，心室率218次/min左右，給予25%硫酸鎂針20 ml+0.9%氯化鈉液30 ml緩慢靜推后轉復為竇性心律，給予25%硫酸鎂40 ml+0.9%氯化鈉液500 ml緩慢靜滴。由于室速反復發作，患者及家屬產生嚴重焦慮恐懼。經與患者家屬溝通后于2013年6月7日腔內電生理檢查+ICD起搏器植入術：放電數次后未誘發出室性心動過速，遂終止放電。局麻左鎖骨下局部皮膚，切開皮膚制作囊袋，植入Medtronic MARQUIS VR 7230CxICD起搏器，心電監護見起搏感知功能良好，縫合局部皮膚，包扎傷口。體外遙控誘發室顫，起搏器除顫功能良好，設置各參數。

患者行射頻消融+ICD起搏器植入術后安返病房，術后當日21:00至22:30共發作6次室速，均由ICD自動放電除顫。患者情緒較緊張，心率波動于100～110次/min間，為竇性心律，心電監護示頻發室性早搏。給予異搏定、硫酸鎂、安定靜推后靜滴門東氨酸鉀鎂、硫酸鎂等處理后未再發室速，可間斷入睡。心電監護示室性早搏較前減少。次日查看患者時室速再發，ICD再度發電一次，患者精神萎靡，自訴起搏器發電更加痛苦，堅決要求取出ICD，經評估患者病情后暫停ICD除顫功能，給予倍他樂克緩釋片90 mg，1次/d，給予維拉帕米40 mg，3次/d口服。患者術后焦慮嚴重，經請神經內科會診后給予阿普唑侖、帕羅西汀口服，給予舒必利靜滴。其后近1周無明顯心悸再發，精神狀態好轉，2013年6月15日患者再發心悸1次，靜推硫酸鎂后緩解。經于患者及家屬溝通后開啟ICD除顫功能，同時開啟超速抑制，上調除顫頻率，后患者病情逐漸緩解，精神狀態逐漸好轉。2013年6月26日Holter回報示：竇性心律(平均69次/min)，偶發房性早搏(單發8次)，偶發室性早搏(單發400次，成對2對)，起搏器功能正常，ST-T改變，心率變異性輕度降低。故予以辦理出院手續，院外患者堅持服用倍他樂克50 mg，2次/d，維拉帕米40 mg，3次/d至今，無心悸再發，起搏器程控提示起搏器各參數正常，無快速性心律失常記錄，無ICD放電。

2 討論

電風暴的發病率尚無流行病學資料。電風暴的病因包括心肌缺血、離子通道病、電解質紊亂、酸堿失衡、植物神經功能紊亂、藥物誘發、ICD植入后、原有心臟病惡化等。電風暴一旦出現致死致殘率極高，急性期合理處理可為后期治療提供時機，電復律/電除顫是終止電風暴的藥效措施，但其不能從根本上解決電風暴發作。電風暴的治療首先要去除促發因素，糾正電解質紊亂、改善心肌缺血、交感神經-腎上腺系統拮抗劑的使用等。射頻消融術和或ICD植入+藥物治療為治療根本。

目前認為交感神經激活、過度興奮與電風暴密切相關，2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南”指出：β受體阻滯劑是治療電風暴最有效的方法。當β受體阻滯劑效果不佳時聯合胺碘酮抑制復發性室速/室顫效果優于單用β受體阻滯劑[5]。胺碘酮短期使用安全有效，但胺碘酮長期使用有引起甲狀腺功能異常、肝功損害、角膜碘沉著、肺纖維化等不良反應，限制了胺碘酮的長期使用。郭成軍等通過動物實驗認為希浦系統傳導異常參與心室電風暴形成[6]。維拉帕米通過慢鈣電流，減少心室或浦氏纖維的觸發性心律失常，對于有極短聯律間期引發的室速/室顫，電轉復或常規治療無效的室速有特效[5]。同時硫酸鎂治療各種心律失常時有報道，考慮與鎂離子阻斷交感神經遞質傳遞，降低神經興奮性，抑制心肌細胞應激性、傳導性，穩定細胞膜，延長不應期，擴張周圍小動靜脈，減輕心臟負荷，使心電趨于穩定，從而起到抑制異位快速性心律失常有關。

本例患者反復室速風暴，ICD植入前后反復發作，頻繁電復律使患者造成極大精神心理創傷。電風暴治療為綜合治療，必須糾正促發因素，同時抗交感神經、抗心律失常、調整ICD參數治療。ICD術后定期隨診、程控尤為重要。自主神經功能紊亂、精神焦慮等因素也可促發電風暴發生，故需關注患者精神心理變化，加強引導、開導患者，必要時可給予抗焦慮治療。交感神經激活在電風暴發作中起著重要作用，進一步鞏固了β受體阻滯劑在治療電風暴中的地位，同時心交感神經阻滯不失為一種更為有效方法，有待進一步研究。

[1]范曉霞,柳 茵,劉維軍,等.心室電風暴的認識及其臨床進展[J].心血管病學進展,2011,32(2):257-259.

[2]汪康平.心室電風暴[J].臨床心電學雜志,2007,16(5):395-399.

[3]Krahn AD,Lee DS,Birnie D,et al.Predictors of short-term complications after implantable cardioverter-defibrillator replacement:results from the Ontario ICD Database[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2011,4(2):136-142.

[4]劉 鵬,郭繼鴻.電風暴的治療新進展[J].醫學綜述,2014,20(2): 271-273.

[5]朱菲白,吳立群.植入埋藏式心臟復律除顫器患者的電風暴[J].國際心血管病雜志,2010,37(2):94-96.

[6]郭成軍,呂樹錚.心室電風暴機制與起搏作用試驗觀察[J].中國心臟起搏及心電生理雜志,2006,20(2):111.

R541.7

D

1003—6350（2015）05—0768—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0275

2014-06-01)

劉 杰。E-mail：28799898@qq.com