血透患者兩種部位臨時性深靜脈置管發生導管相關性感染比較

李 靖，孫道冬，舒 勇，胡 威，鐘 渝，唐銘君

(重慶市江北區第324醫院腎臟泌尿科，重慶 400020)

血透患者兩種部位臨時性深靜脈置管發生導管相關性感染比較

李 靖，孫道冬，舒 勇，胡 威，鐘 渝，唐銘君

(重慶市江北區第324醫院腎臟泌尿科，重慶 400020)

目的 探討血透患者臨時性深靜脈置管的最佳部位。方法回顧分析2010年1月至2013年12月我院血透中心使用臨時性深靜脈置管行血液透析患者98例，分為頸內靜脈組58例，股靜脈組40例，統計兩組患者發生局部感染和血行感染情況。結果頸內靜脈組發生局部感染5例，血行感染1例，感染發生率為10.34%；股靜脈組發生局部感染11例，血行感染1例，感染發生率為30%，兩組間感染發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，股靜脈組感染發生率明顯高于頸內靜脈組。結論當腎功能衰竭患者需要臨時性深靜脈置管行血透治療時，應優先選擇頸內靜脈，次選股靜脈，以減少導管相關性感染的發生。

血液透析；深靜脈置管；頸內靜脈；股靜脈；導管相關性感染

臨時性深靜脈置管廣泛用于急性腎功能衰竭及慢性腎功能衰竭患者的血液透析中，雙腔中心靜脈導管已成為一種血透患者易于接受的血管通路，其置管率及使用時間日益提高[1]。然而，導管相關性感染占血透患者血管通路感染總數的80%，為動靜脈內瘺患者感染的5～7倍，已成為終末期尿毒癥患者死亡的第二原因[2]。血透患者臨時性深靜脈置管通路常用部位為頸內靜脈和股靜脈，目前對這兩個部位進行深靜脈置管后發生感染的感染率尚有爭議，有人認為頸內靜脈置管后出現的導管相關性感染發生率低于股靜脈置管[3]，也有人認為頸內靜脈置管后出現的導管相關性感染發生率高于股靜脈置管[4]。現對我院血液透析中心兩種部位深靜脈置管后發生感染的情況進行回顧分析，總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2010年1月至2013年12月4年期間在我院血液透析中心使用臨時性深靜脈置管行血液透析的腎功能衰竭患者98例，按置管部位不同分為股靜脈組和頸內靜脈組。頸內靜脈組58例，其中男性30例，女性28例，年齡20～80歲，原發病為慢性腎炎23例，糖尿病腎病15例，急性腎衰8例，高血壓腎病6例，多囊腎4例，痛風性腎病2例。股靜脈組40例，其中男性22例，女性18例，年齡19～78歲，原發病為慢性腎炎16例，糖尿病腎病12例，急性腎衰6例，高血壓腎病3例，多囊腎2例，痛風性腎病1例。兩組患者在性別、年齡、原發病等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法 對于入院后達到血液透析指征而沒有動靜脈內瘺的患者，需要先行深靜脈置管，置管后再行血液透析治療。根據患者的病情、個體差異等情況分別選擇在頸內靜脈或者股靜脈行深靜脈置管。置管方法：采用Seldinger技術進行深靜脈置管，所用的臨時性血透導管采用國產艾貝爾雙腔11.5F-13 cm導管。在患者停止血透或者使用動靜脈內瘺透析后再拔出導管。導管留置時間在2周到3個月不等。

1.3 導管相關性感染的標準 臨時性深靜脈導管感染分為局部感染和血行感染。局部感染表現為導管入口處2 cm范圍內皮膚出現紅、腫、熱、痛等炎癥情況，可能有膿性分泌物，但無發熱等全身感染征象。血行感染表現為血透1 h后出現畏寒、發熱、寒戰等全身感染征象，體溫多在38℃以上，急查血常規，白細胞總數升高，血培養可見細菌生長，并排除其他原因所致的感染。感染發生的時間在置管后2周到2個月不等。

1.4 導管相關性感染的處理 (1)局部感染：一旦發現導管周圍出現局部感染，每天用碘伏對導管周圍進行消毒、換藥，并口服抗生素1周，如口服托西酸舒他西林片0.75 g，2次/d。用肝素加抗生素進行封管。(2)血行感染：一旦患者發生血行感染，立即采取導管血和外周血標本進行細菌學培養，并給予經驗性靜脈使用抗生素治療，如阿米卡星、頭孢類抗生素等。血培養陽性者根據藥敏試驗結果調整使用抗生素。若患者感染癥狀超過36 h不緩解予以拔除導管。

1.5 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件，兩組間計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

98例患者發生局部感染和血行感染18例，總的感染發生率為18.37%，經治療后均全部治愈，未影響血透治療，其中頸內靜脈組患者感染發生率為10.34%(6/58)，股靜脈組感染發生率為30.0%(12/40)，兩組行χ2檢驗，差異有統計學意義(χ2=4.86，P＜0.05)。

3 討論

3.1 血透患者導管相關性感染的原因 導管感染為中心靜脈置管常見的并發癥之一，也是血透患者被迫拔管和發病的主要原因[5]。本組資料顯示，我院血液透析中心導管相關性感染的發生率為18.37%，高于張淵[3]報道的發生率。究其原因與以下多種因素綜合作用有關：(1)免疫功能低下。尿毒癥患者普遍存在細胞免疫和體液免疫功能低下，盡管大多數尿毒癥患者血清免疫球蛋白水平正常，但是免疫接種時產生抗體的能力很差，反映了患者體液免疫的缺陷，同時還存在細胞免疫功能的缺陷[6]，極易誘發感染。(2)原發病的影響。原發病為糖尿病腎病的血透患者，導管相關性感染的發生率明顯高于其他患者，因為糖尿病患者容易發生營養不良，蛋白質合成減少，分解加快，使得免疫球蛋白、抗體、補體合成減少，淋巴細胞轉化率降低，糖尿病患者血中白細胞的游走、吞噬、調理、趨化和殺菌能力明顯降低[7]，導致患者免疫功能下降，組織修復能力減退，容易發生感染。(3)貧血及營養不良。尿毒癥患者普遍存在腎性貧血及營養不良，低蛋白血癥等，導致患者抵抗力下降，容易發生導管相關性感染[8]。(4)血透時使用導管操作不規范。細菌可經導管皮膚入口處進入體內，導致局部感染，血透時需要將導管口打開，連接血透機進行透析治療，在此過程中導管接口處容易受到物品或者空氣中的細菌污染，發生血行感染。因此在血透過程中如果操作不規范，消毒不嚴格，極易導致感染發生[9]。

3.2 置管部位與導管相關性感染的關系 本組資料顯示，頸內靜脈和股靜脈兩個部位行深靜脈置管后出現導管相關性感染的發生率差異有統計學意義，頸內靜脈組明顯低于股靜脈組。其原因可能在于股靜脈位于腹股溝區，鄰近尿道口及肛門，導管口及導管皮膚入口處容易受到細菌污染而發生皮膚局部感染或者血行感染。因此股靜脈置管的血透患者，尤其要加強衛生宣傳工作，減少活動，保持局部干燥、清潔等，減少感染發生[3]。

3.3 導管相關性感染的治療 (1)局部感染的治療。當患者發生局部感染時，每天對感染部位進行清潔消毒，局部使用莫匹羅星軟膏，并口服抗生素治療1周左右，用肝素加抗生素封管，以預防血行感染。有研究表明，采用肝素加抗生素封管，可以有效預防導管內感染[10]。(2)血行感染的治療。血行感染說明患者出現菌血癥，嚴重時可能危及患者生命，因此必須及時治療，采用靜脈滴注抗生素，以廣譜抗生素為主，如頭孢類抗生素。先行血培養，待血培養結果出來后根據藥敏試驗結果調整使用抗生素。我院有兩例血透患者發生血行感染，在使用抗生素治療的同時，采用原位置更換血透導管，不影響血透，兩例患者均未再出現發熱等癥狀，說明更換導管的必要性。目前認為導管腔內生物膜形成，微生物如細菌定植，是血行感染的主要機制[4]。

綜上所述，血透患者行臨時性透析深靜脈置管后頸內靜脈部位的感染發生率明顯低于股靜脈，因此當患者需要臨時性深靜脈置管行血透治療時，應優先選擇頸內靜脈，次選股靜脈。當患者需要長期行血透治療時，要盡早行動靜脈內瘺術，待內瘺可以使用后及時拔除血透導管，減少導管相關性感染的發生。

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[4]毛艷華,閆紹瑩.血透患者中心靜脈置管感染的觀察和護理[J].黑龍江醫藥科學,2012,35(5):86.

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[6]王東海.維持性血液透析患者院內感染臨床特征及預防措施[J].陜西醫學雜志,2006(11):1519-1520.

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R692.5

B

1003—6350（2015）05—0709—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0254

2014-06-24)

舒 勇。E-mail:shuu71@sina.com