胸大肌皮瓣與股外側皮瓣用于全舌切除后組織缺損修復重建的效果比較

陳井鑫，鄧偉，陳集敏，王濤，符良斌

(海南省人民醫院口腔頜面外科1、病理科2，海南海口570311)

胸大肌皮瓣與股外側皮瓣用于全舌切除后組織缺損修復重建的效果比較

陳井鑫1，鄧偉1，陳集敏2，王濤1，符良斌1

(海南省人民醫院口腔頜面外科1、病理科2，海南海口570311)

目的對比胸大肌皮瓣和股外側皮瓣修復舌全切后的優缺點，為臨床合理選擇修復方案提供思路。方法回顧性分析我科從2009年1月至2013年8月期間所有舌全切后選擇胸大肌皮瓣修復的患者9例和股外側皮瓣修復的患者5例，對比分析兩種術式患者的性別、年齡、術式、術后近遠期并發癥、術后供皮區舒適度、術后平均恢復時間。結果所有患者皮瓣均成活，胸大肌皮瓣修復患者術后平均恢復時間較股外側皮瓣修復患者長3 d，平均恢復時間為16.5 d，胸大肌瓣修復患者術后均感覺胸部緊縮不適，5例股外側皮瓣患者均未述取皮區不適。結論對于舌全切患者，股外側皮瓣較胸大肌皮瓣更合適修復缺損，值得大力推廣，而胸大肌皮瓣可作為二線皮瓣，在不適合帶血管蒂皮瓣修復時采用。

胸大肌皮瓣；股外側皮瓣；舌全切；修復重建

舌癌是口腔癌中最常見的惡性腫瘤，是缺損在1/3～1/2的早中期舌癌，以往最常用游離前臂皮瓣修復，晚期舌癌常因侵犯口底肌等多器官，往往需要切除全舌及口底肌肉組織及行下頜骨方塊切除或者部分切除，術后局部組織缺損明顯，需要采用有足夠組織厚度的皮瓣修復，臨床以胸大肌肌皮瓣為經典選用瓣，覆蓋創面及恢復口底豐滿度的效果良好。自1993年Koshima等開始應用股外側皮瓣頭頸部缺損修復后[1]，我國馮崇錦等2001年最先開始報道采用股外側皮瓣修復口腔手術缺損[2]，近年來越來越多的報道采用股外側皮瓣修復口腔組織缺損取得良好效果。本文通過回顧分析我科2009年1月至2013年8月期間兩種皮瓣修復全舌切除后的優缺點，希望對全舌切除后臨床修復的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共14例晚期舌癌行舌全切患者，其中男性12例，女性2例，年齡32～69歲；初治舌癌13例，舌癌綜合治療后復發1例。其中胸大肌皮瓣修復患者共9例（包括舌癌綜合治療、放療后1例），均為男性；股外側皮瓣修復患者共5例，男性3例，女性2例。所有患者術前病理檢查均確診為鱗狀細胞癌，手術在全麻下進行，患者均氣管切開保持氣道通暢，病理報告頸淋巴結轉移的常規術后補充放療。

1.2 手術方法

1.2.1 股外側皮瓣設計及切取髕骨外緣與髂前上棘連線中點(O點)附近即為血管穿支的體表標記點，彩超定位血管并術前劃線標記，標記設計切口及皮瓣。先切開皮瓣內緣并縫線固定闊筋膜與皮下組織，向外掀起皮瓣，尋找穿支血管，沿股直肌與股外側肌間隙內尋找旋股外側動脈降支直至主干，并分離降支血管束與基底的肌肉，保留穿支血管周圍0.5～1.0 cm的肌袖，切開皮瓣的上緣及外側緣，完成皮瓣的切取。供區創面直接拉攏分層縫合，并放置橡皮引流條，敷料覆蓋。皮瓣口內初步定位后，捋順血管蒂，血管蒂與甲狀腺上動靜脈吻合，常規完善局部縫合。

1.2.2 胸大肌皮瓣設計及切取先用美藍沿一側肩峰至劍突連成直線，再經同側鎖骨中點作一垂線與之連線相交，從鎖骨中線到兩線的交點再沿連線向胸前壁內下方畫出肌肉血管蒂投影線胸肩峰動脈。在投影區域內用美藍在胸前壁內下方按照缺損修復范圍設計島狀肌皮瓣并標記。沿標記線切開皮膚、皮下達深筋膜，沿肌膜表面向兩邊翻起，顯露肌腹約8 cm寬度，上達鎖骨水平，下至島狀肌皮瓣的上緣。再沿肌皮瓣的設計切口切開皮膚、皮下組織，并在肌層向外周擴大1～2 cm后切開直至肋骨骨膜表面，在胸大肌與胸壁間疏松筋膜間掀起肌皮島，直視下識別胸肩峰動脈的胸肌支血管束并以其為軸，在兩側保留肌肉各2 cm，電刀切斷胸大肌，游離翻起肌皮瓣及肌血管蒂部直至鎖骨，將肌蒂做180°翻轉，經過鎖骨上轉入頸部，完成肌皮瓣切取后修復口底缺損，其中術中認為組織臃腫可能導致皮瓣受壓壞死及舌癌侵犯口底需要切除下頜骨的給予同側下頜骨部分切除。胸前壁肌肉殘端縫扎，局部潛行分離，創面負壓引流，切口分層間斷減張縫合。

2 結果

胸大肌皮瓣修復患者只有3例一期愈合，余出現頸部皮瓣下積液、皮瓣邊緣壞死、口內外瘺、取皮區少許創口裂開等并發癥，取皮區均有不同程度的胸部緊縮感，術后恢復時間平均16.5 d，其中一例體型瘦弱患者肌皮瓣轉移修復后局部有張力，皮瓣下肌肉組織缺如，術后局部供血較差，再給予頭向術側傾斜，活血化瘀治療，皮瓣前端1/4仍有壞死，下頜骨體前份內側暴露，在給予局部清創、碘仿填塞及反復換藥后，1個月后局部肉芽生長方出院，本組患者中就有4例因組織臃腫為給予切除患者的同側下頜骨，另有1例因胸部取皮后張力較大，切口少許裂開感染，二期愈合，術后愈合不佳6例患者中有2例患者負壓引流量一周后仍量超過50 ml，滲出較多，考慮為皮瓣創面較大所致，后給予剪斷引流管，每日逐步拔出后愈合，其中3例患者發生口內外漏，再使用美蘭口內涂布，明確口內外漏后，給予口內再次手術清創縫合后愈合，而股外側皮瓣修復患者均一期愈合，平均恢復時間12 d，未出現局部并發癥及取皮區異常感覺。

3 討論

帶蒂胸大肌皮瓣同期修復頭頸部腫瘤根治術后缺損，自Ariyan1979年首次報道以來已成為頭頸部腫瘤術后組織缺損修復的重要手段，并開始成為口腔頜面部組織缺損修復的重要方式之一[1-2]，胸大肌皮瓣是以胸肩峰動脈的胸肌支為主要血供的軸型瓣，是修復頜面部大面積缺損的經典皮瓣，其血管粗大、位置較恒定，血運可靠，皮瓣的旋轉軸在鎖骨中點下方，皮瓣可向下延伸到腹直肌鞘表面，肌皮瓣總長可達30 cm，供瓣面積大，可修復口腔頜面部多種類型大面積的組織缺損。轉移的皮瓣蒂部所帶肌肉可覆蓋頸清術后的頸部創面，保護頸動脈，并充填局部凹陷和恢復外形，尤其適用于男性[2]，但是對于肥胖患者，組織常臃腫，往往需要切除部分下頜骨，破壞下頜骨的完整性，在本組患者中就有3例因組織臃腫局部擠壓切除半側下頜骨；而對于體態消瘦、胸大肌明顯瘦小的患者，胸大肌皮瓣又會由于組織量不夠，出現口底填充不夠導致術后局部不飽滿或者出現組織張力導致皮瓣壞死，在本組患者中就有1例因組織量少而出現局部張力而壞死，由于胸大肌皮瓣患者手術創面較大，術后并發癥較多，口內一旦出現瘺口，容易導致感染循皮瓣蒂部向下擴散，同時幾乎所有患者術后均感覺胸部緊縮感明顯，術后短期呼吸運動受限，導致術后恢復較慢，本組胸大肌皮瓣修復患者術后平均恢復時間大約在16.5 d，術后隨訪均表示胸部手術瘢痕及取皮區較對側塌陷影響美觀，雖有這些缺點，但是對于沒有條件進行血管吻合或者患者不愿接受其他部位組織移植的，仍不失為一個較好的修復方法，國內部分學者也支持這一觀點，殷學民等[3]認為該皮瓣不需要吻合血管，術后成活率高，能有效恢復患者外形及功能重建，是修復晚期口腔癌術后口腔頜面部巨型缺損的一種實用、有效的方法。

股前外側皮瓣的臨床應用在1984年由羅力生等[4]首先報道，后有學者在應用該皮瓣修復頭頸部腫瘤患者手術后缺損后總結，認為該皮瓣是修復頭頸部腫瘤患者手術后復雜缺損的理想皮瓣[5]，我國馮崇錦等[6]2001年最先開始報道采用股外側皮瓣修復口腔手術缺損，取得較好的臨床效果，Yu[7]對比了攜帶股前外側皮神經和不帶神經的股前外側皮瓣修復次全舌和全舌缺損，股前外側皮神經和舌神經殘端吻合，結果表明，吻合神經的皮瓣術后感覺功能和運動功能的恢復均優于不帶神經的皮瓣。De-Vicente等[8]在對比了前臂皮瓣和股外側皮瓣修復舌部缺損后認為股外側皮瓣是舌缺損重建的理想的皮瓣，隨后國內學者相繼報道修復口腔缺損并進一步完善該皮瓣，逐漸取得共識，并認為個體化設計的游離股前外側復合肌皮瓣具有可重建良好的舌及口底形態、恢復舌功能、供區部位隱蔽和并發癥少等優點，是修復舌癌根治術后舌及口底缺損的理想的首選皮瓣[9-12]，同時王凱等[13]通過臨床的大量應用，認為如闊筋膜可予以攜帶、修復舌時重建張力性口底，嚴重萎縮，對組織量要求較高的修復部位，可用攜帶額外脂肪筋膜組織皮瓣代替肌皮瓣，并發展出股前外側單葉皮瓣及一蒂多島皮瓣，在臨床中取得較好的臨床效果，在本組患者中，雖然舌全切后創面較大，但是由于股外側皮瓣組織量可根據需要增加或者修薄，保證了組織量最佳，故術后皮瓣均一期愈合，且口底封閉良好，未出現皮瓣邊緣壞死及取皮區功能障礙，術后恢復時間約1周半，術后患者對于修復方案均滿意。

雖然目前修復全舌缺損的方法較多，但是對于各種修復的方法基本上都是基于術者的臨床經驗及習慣，較少有修復方法的比較及臨床效果的追蹤，結合我們的臨床體會與文獻復習，我們認為在排除血管吻合的難度后，股前外側皮瓣修復全舌切除術后缺損的優點包括：①可切取面積大，血供充分，在帶用部分肌肉組織時及筋膜組織可提供充足的組織充填舌根和口底缺損，并重建張力性口底，吻合神經有可能減少皮瓣萎縮及術后感覺功能恢復，復合功能性修復的要求；②旋股外側動脈降支蒂長，血管管徑大，易于吻合；③術后并發癥較少，恢復快，患者易接受；④肌瓣與皮瓣可獨立制備，形成一蒂多島皮瓣共蒂于旋股外側動靜脈降支血管束，使皮瓣與肌瓣在舌缺損修復中增加了靈活性與兼容性，所攜帶的肌肉組織可恰當擺位填塞口底遺留的死腔，適合雙側或者臨近多部位組織缺損，同時皮瓣中下份可以修剪脂肪，有利于皮瓣成型及外形修整，減少下頜骨切除的可能性。

雖然股前外側皮瓣修復全舌切除術后缺損具有以上優點，但也有一些缺點：①股外側皮瓣血管常有變異，需要有較多的臨床經驗；②血管吻合需要熟練的顯微外科技術，術后出現血管危象后要及時處理，基層因技術力量原因較難開展。而胸大肌皮瓣作為經典皮瓣，應用歷史悠久，具有血供穩定，組織量豐富，不需要血管吻合，開展的技術門檻相對較低，同時在根治性頸淋巴清掃后可充填頸部組織缺損及保護頸部血管，適合放療后使用或者作為二線皮瓣。但隨著微創外科的發展和患者對術后生活質量的要求的提高，因其在保留下頜骨連續性的舌癌根治術后可以替代前臂皮瓣和胸大肌肌皮瓣修復舌及口底缺損，使得采用股外側皮瓣修復全舌切除成為修復缺損的最佳選擇。

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R739.86

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1003—6350（2015）01—0103—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0033

2014-03-21)

陳井鑫。E-mail：chjx2003201@sina.com