1例妊娠合并主動脈夾層動脈瘤患者行同期手術的術中護理

陳丹丹 喬婷婷 鄭蔚 張葦 王兆國 史艷萍 孫萌

鄭州大學第二附屬醫院 鄭州450014

主動脈夾層動脈瘤又稱主動脈夾層，最多見于升主動脈和主動脈弓［1］，是一種病情兇險、進展快、病死率高的急性主動脈疾病［2］。我院于2015年3月收治1例妊娠伴高血壓合并主動脈夾層動脈瘤患者，行子宮下段剖宮產術+子宮次全切除術+全功置換術+象鼻支架植入術+升主動脈替換術。術中有大出血、肺栓塞的手術風險，有腦損傷、壓瘡發生的并發癥風險。手術過程中需要各人員密切配合，加強對各項手術指標的嚴密觀察。現將術中護理工作報告如下。

1 臨床資料

患者女，45歲。因“突發胸背部疼痛8小時”為主訴入院，既往有高血壓史。胸腹主動脈雙源CT［3］檢查結果提示:自主動脈根部起至腹主動脈腎動脈水平可見撕裂之動脈內膜瓣影，主動脈分為真假兩腔，真腔窄小，假腔寬大，子宮腔內可見胎兒影，診斷“主動脈夾層動脈瘤(Ⅰ型)，宮內孕。為了保證手術能夠順利的進行，術前麻醉科、產科、心外科、兒科以及手術室所有參與醫務工作者進行聯合會診，根據患者具體情況，制定切實可行的手術方案。

2 護理要點

2.1 術前準備

2.1.1 根據預先制定的手術方案準備相應物品 手術方式:先行子宮下段剖宮產術+子宮次全切除術。穩定后行升主動脈置換(Bentall)+全弓置換+遠端象鼻支架植入術。完成手術需要大量的物品:產科、心外科常規手術器械，大手術包，大量敷料、血管縫線、補充血容量的晶體和膠體、術中沖洗冰水及溫水。

2.1.2 人員配置 由于手術復雜，需由多科室協作完成。根據手術方案合理配置人員，進行詳細的計劃和分工。參加手術人員分為3組:(1)剖宮產組，包括4名產科醫生、1名器械護士、1名巡回護士，負責完成產科手術。(2)心外科組，包括4名心外科醫生、2名心外專科器械護士、1名心外專科巡回護士，負責心外科手術。(3)新生兒搶救組，包括1名麻醉醫生、1名助產士，負責新生兒臺下復蘇搶救與轉運。另外，手術室護士長負責各項工作和人員之間的協調，以保證手術的順利進行。

2.2 術中可能風險及對策

2.2.1 術中出血 升主動脈瘤手術出血及因出血需再次手術是影響手術病死率的重要因素之一［4］。產婦有高血壓史，胎兒娩出后一旦出現宮縮乏力，行心外科手術過程中又需全身肝素化，都會加重術中出血。另外，行剖宮產后再行Bentall術，胎兒娩出后腹壓下降會引起大量血液從子宮進入體循環，加重心臟負擔，增大血液對管壁的壓力，增加主動脈夾層破裂發生的風險。因此:(1)術前需要充分評估，備足成分血，準備自體血回輸裝置、止血藥品、止血材料。(2)建立靜脈通路時，選擇左上肢粗大靜脈，用18號靜脈留置針，麻醉時行頸內靜脈、左鎖骨下靜脈置管，以保證液體能夠及時有效供給。(3)胎兒娩出后，使用縮宮素保證產婦宮縮有力，同時也要控制輸液總量，嚴密觀察心率、心律、血壓的變化。(4)輸入成分血，及時評估出血量，本次手術術中輸自體血1 000 mL，成分血5 400 mL，生命體征平穩。

2.2.2 中樞神經系統損害 中樞神經功能障礙是主動脈弓部手術最常見的并發癥，嚴重影響患者的預后［5］。以往研究表明［6］，選擇順行性腦灌注技術、盡量縮短停循環時間［7］都能夠減少術后神經系統并發癥。術中我們采用腋動脈低溫順行腦灌注，1名心臟專科器械護士站在主刀側，熟悉手術步驟，準備第一時間所需物品。另1名器械護士站在操作臺側，準備備用物品。巡回護士密切關注手術進程，做好手術醫生和體外循環師的溝通，盡可能縮短停循環時間。本次手術停循環時間為90 min。

2.2.3 壓瘡 手術時間長(11.5 h)，局部壓迫久，低溫停循環時間90 min，外周灌注差，易導致壓瘡的發生。術前采用凝膠墊［7］貼于患者骶尾部，將受壓的關節用軟布包裹，頭部采用“C”形凝膠圈保護。雙眼用眼貼敷蓋，防止發生暴露性角膜炎。本次手術全程結束后進行檢查，并沒有發生壓瘡。

2.2.4 體溫管理 深低溫操作開始前，盡量保持患者的正常體溫。本次手術時間長、暴露面積大，熱量丟失多，術中又有大量輸液、輸血及麻醉藥物的使用，所以術前要充分做好各種保暖措施的準備，減少患者術后低體溫相關并發癥［11］。張曙東［12］等的研究結果中指出，體表和血流降溫時間要＞40 min，復溫時間要＞60 min，降復溫速度要＜0.5℃/min，避免因復溫速度過快，造成腦組織復溫不均勻而致術后神經系統并發癥［13］。本次手術降溫速度為0.3℃/min，復溫速度為0.25℃/min。

3 討論

正確掌握手術指征和手術時機對挽救危重患者的生命至關重要［13］。本次長達11.5 h的手術能夠順利進行，與術前相關醫務人員先后進行8次會診，積極、深入討論患者病情，合理制定手術方案密切相關。手術相對復雜，而且需要盡量縮短術中體外循環時間，故對手術中的護理配合要求較高。手術室參與器械護士需要在術前做好充分的物品準備，對手術方式溫習查閱，做到心中有數。術中集中精力，及時、準確傳遞手術器械，密切配合，減少因手術配合欠佳造成的風險。巡回護士要密切關注手術進程，及時補給手術急需物品，并做好各人員之間的溝通、合作，使得手術銜接自然，從而提高手術效率。

［1］ 李甘地.病理學［M］.北京:人民衛生出版社，2001.174.

［2］ 孫立忠.主動脈外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2012:127－443.

［3］ Nienaber CA，von Kodolitsch Y，Nicolas V，et al.The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures［J］.N EngI J Med，1993，328:1 －9.

［4］ 王敏生，王春生，丁文軍，等.114例升主動脈瘤的外科治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12(1):1 －3.

［5］ 孫曉瓊，陸秉瑋，陳杰，等.不同停循環時間對深低溫停循環患者術后的腦保護效應［J］.上海醫學，2011，34(12):903－906.

［6］ 秦衛，黃福華，陳鑫，等.深低溫停循環聯合順行性腦灌注對患者認知功能的影響［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2014，34(1):71 －74.

［7］ 陳蕾，黨慧，蔡燕紅.凝膠墊聯合水膠體敷料在手術病人壓瘡預防中的應用［J］.護理研究，2014，28(7):2 626－2 627.

［8］ Luke R，Jame B，Andrea K.Perioperative complications of hypothermia［J］.Best Pract Res Clinical Anaesthesial，2008，22(4):645－657.

［9］ 張曙東，王天策，孫衛紅，等.104例胸主動脈瘤手術的體外循環轉流經驗［J］.中國體外循環雜志，2012，10(1):36 －41.

［10］繆娜，侯曉彤，劉瑞芳，等.應用孫氏手術治療主動脈夾層的體外循環管理策略［J］.中國體外循環雜志，2010，8(2):72－74.