脛腓雙骨折腓側切口延遲縫合預防切口間皮瓣壞死20例臨床觀察

李援立

河南孟州市第二人民醫院骨科 孟州 454750

脛腓骨雙骨折雙切口間皮膚壞死臨床較多見，處理較為困難。2010 -01—2015 -01，我們采用腓骨側切口延遲縫合的方法，預防切口間皮壞死，取得較好臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者，男13例，女7例;年齡28～65歲，平均年齡42歲。致傷原因:車禍傷16例，摔傷4例。右側14例，左側6例。開放性骨折15例，閉合性骨折5例。按照Johner和Wrubs 分型［1］，A1 型2例，B1 型4例、B3 型5例、C1 型8型、C3 型1例。15例開放性骨折按照Gustilo 分型，Ⅰ型3例、Ⅱ型7例，Ⅲa5例。雙骨折在同一平面8例，12例骨折不在同一平面上。

1.2 方法 腰麻或硬外麻醉。仰臥位。常規消毒、鋪巾。對開放性骨折，常規清創。取脛側前小弧切口，牽開脛前肌，潛行剝離骨折斷端的骨膜2 cm，復位骨折。將潛行剝離的骨膜拉展，放置于骨折斷端處，有限接觸鈦板置于脛骨外側固定。沖洗手術野，放置引流管。首先將潛行剝離的骨膜進行縫合，然后逐層縫合筋膜、皮下及皮膚。距脛側切口9～10 cm 處，在腓骨骨折處的后外方平行脛側作切口，向腓骨前分離，以遮擋鈦板，不至于外露。少量分離骨膜，對位骨折，在腓骨的外前方，置一個腓骨鈦板固定. 沖洗手術切口。將腓骨周圍的筋膜、肌肉組織縫合，以便內置物不暴露在切口下方。對分離開的外側肌肉層的內側部分做簡單縫合，用敷料覆蓋創面包扎。術后石膏托固定。一般術后10 d，患肢腫脹消退，酌情進行腓骨側手術切口的Ⅱ期縫合。如果縫合時部分張力仍然較高，可將大的創面轉化成小創面，小的創面行游離皮片移植。

1.3 術后處理 術后患肢石膏托固定4 周，2 周拆除脛骨切口縫合線。腓骨切口縫線在延遲縫合后2 周拆除。如果使用皮片覆蓋，我們多是采用郵票植皮的辦法，術后一般加壓包扎，不做縫合處理。4～6 周后進行踝關節序貫性功能鍛煉。1、3、6、12個月復查X 線片，了解對位及，遠期了解愈合情況。

2 結果

20例延遲縫合切口患者中，直接縫合17例，部分皮片移植3例，均愈合良好。術后3、6、12個月隨訪，皮膚移植區皮膚顏色與周圍皮膚顏色對比顏色略重，呈暗紅色改變，較周圍皮膚薄，無皸裂等情況出現。采用踝關節功能及Ⅱ期縫合后愈合情況進行綜合評定:優17例，良好2例，不良1例，優良率95.00%。

3 討論

脛腓骨雙骨折在全身長骨骨折中發生率較高(5.1%)［2］。由于小腿解剖上的特點，整個脛骨的前內側面位于小腿的皮下，缺少軟組織的覆蓋，同時脛腓骨的雙骨折是長骨干中發生開放性骨折最常見的部位。處理不當可造成皮膚壞死、感染、骨外露、骨髓炎、延遲愈合或不愈合，甚至截肢等并發癥，不同程度影響肢體的功能。所以正確判斷、準確選擇治療方式極為重要。腓骨的上2/3 前、外、后側有趾長伸肌、腓骨長肌、脛后肌包繞，下1/3 甚少肌肉，中上1/3 與中下1/3 是兩組肌群的交匯點，承受的張應力較大，是最易造成損傷位置。尤其是中下1/3 出發生幾率更大。既往我們認為，腓骨無負重作用，截取一段對于下肢的負重無影響，臨床上常常把腓骨作為植骨材料使用。但是保留腓骨遠端大約8 cm，以利于踝關節的穩定。近年來，多數學者認為腓骨干的完整性、連續性對于脛腓鏈接和踝關節的穩定是非常重要的。對于脛腓骨雙骨折的處理，主張對于雙骨折同時恢復解剖關系、構建連續性處理。手術通常應用脛骨前側、腓骨外側入路兩個皮膚切口［3］，在兩個皮膚切口之間有皮瓣相連，皮膚壞死的風險高，創傷也較大。邱明輝等［4］采用的單一切口內固定治療脛腓骨雙骨折的方法，具有切口簡化，避免形成皮瓣，減低皮膚壞死風險，同時創傷小不影響美觀等。但該手術方式只適合骨折平面基本處于同一高度的雙脛腓骨骨折，手術適應證的選擇具有局限性。我們采用的腓側切口延遲縫合的方法，幾乎適合全部的脛腓骨雙骨折患者，手術適應證廣，皮瓣壞死風險明顯降低，功能影響不大，操作簡單，總優良率高，較適合基層醫院開展應用。

［1］王亦璁. 骨與關節損傷［M］.4 版.北京:人民衛生出版社，2007:1 451.

［2］王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關節損傷［M］.2 版.北京:人民衛生出版社，1991:692.

［3］王巖譯.坎貝爾骨科手術學［M］.11 版.北京:人民軍醫出版社.2009:2 474 -2 475.

［4］邱明輝，張美娜. 單一切口內固定治療脛腓骨雙骨折效果觀察［J］.中國民康醫學.2012，24(24):2 974.