借助醫院等級評審全面促進病案科建設

顧琳 劉明 郝新一

河南南陽市第二人民醫院 南陽 473000

《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》(評審細則)對病案管理提出了明確的要求，其中有2項是核心條款［1］。但在大多數醫院病案科普遍不被重視［2－3］，對照評審標準差距巨大。如何以醫院評審為契機，全面促進病案科建設，提高病案管理質量，使病案科工作規范化、常態化是病案科管理者普遍關注的問題。應借助醫院評審，創新管理機制，全面促進病案科建設。

1 學習評審標準，查找存在問題

仔細研讀評審細則，對照評審標準，深入科室，做好調研工作。全面掌握病案科工作各環節現狀，查找存在問題。梳理整改思路，及時匯報院領導，使院領導盡快全面了解病案科現狀，在亟待解決的問題上給予及時大力支持。

2 創新管理機制加快建設步伐

醫院所有工作圍繞診療工作開展，醫務科主導診療管理工作，信息科為診療工作提供服務，醫務人員診療工作最終都體現在病案上，病案科負責管理病案。因此病案信息形成過程中醫務科、信息科、病案科始終參與其中，對病案信息的形成和管理都有相應的職責。

歷史的原因造成病案科人員少、學歷低、專業知識欠缺，特別是衛生信息、醫學信息、衛生統計專業人員更少。因知識結構不同，在病案管理信息化進程中病案科與信息科的溝通障礙重重。醫務科的工作重心在醫療質量和醫療安全管理上，從醫院行政架構上講，醫務科對信息科也不具管理職能。現實工作中，醫務科、信息科、病案科各自為政，溝通不暢，協作不力，不利于病案科的建設。

信息科無臨床和病案管理專業人員，對醫學及病案管理知識知之甚少。病案科對電子病歷實施和住院管理、病案首頁管理等信息化工作缺少主人翁精神，等待觀望，對信息科支持程度較差。病案科、信息科對醫師的管理力度和號召力比醫務科差。以上因素導致病案信息化建設工作走彎路，費時、費力。因此，要想順利推行病案信息化舉措，全面促進病案科建設，必須創新管理機制，理順醫務科、信息科、病案科三者的關系，將三者有機結合。

某院核定床位1 500張，實際開放床位2 000張。在三級醫院評審前未設置病案科，僅設病案室，且無負責人，隸屬醫務科，無衛生信息統計專業人員。對照評審標準科室設置多項條款不達標:人員配備嚴重不足，病案管理專業人員太少;門診病歷手工書寫，住院病歷為機打病歷;病案非一號制;編碼員無資質，編碼正確率低。病案科現狀嚴重影響醫院評審進程，引起院領導高度重視。經充分分析、論證，決定將病案室升級為病案科，將原隸屬財務科的信息中心分離出來，與病案科合并為病案信息科。病案信息科科長同時兼任醫務科副科長。科室設置調整后，信息科和醫務科對病案科的工作支持力度大大增強，溝通通暢，團結協作，病案科各項工作進展迅速。牽涉面廣、實施難度大的電子病歷在半年內超計劃提前實現，其他需醫務科、信息中心全力支持才能解決的問題也都迎刃而解。

3 對照評審標準，加強內涵建設

3.1 建章立制，優化流程 病案信息科既是管理科室又是業務科室，工作頭緒多、環節多、節點多，必須有切實可行的規章制度，各項工作才能規范化。就各環節存在問題展開討論，弄清楚各環節與評審標準之間的差距，群策群力尋找解決辦法，優化流程。結合本院實際編印制度、流程，熟練掌握，嚴格執行。引導工作人員愛崗敬業、鉆研業務，樹立正確觀念，激發工作積極性。明確崗位職責，在工作中嚴格貫徹落實各項規章制度，按流程辦事，獎罰分明。

3.2 狠抓內涵，持續改進 醫院評審病歷(案)管理與持續改進一節有兩條核心條款:疾病分類編碼和病案查詢。疾病分類編碼是一項技術含量高、專業性很強的重要工作。編碼全面性、正確性是保障病案信息統計數據正確性、全面性、及時性的前提條件，因此，要充分認識到編碼培訓的必要性和重要性，努力爭取院領導重視，積極外出參加培訓學習，獲得編碼資質證書。高度重視編碼工作，制定業務學習制度，定期組織全科人員編碼討論學習，必要時請相關臨床科室醫師參加。通過討論使臨床醫師準確、全面的書寫疾病診斷和手術操作名稱，正確選擇主要診斷。與病案管理軟件公司保持密切聯系，用好病案管理軟件功能。積極參加各級病案管理學術會議，及時了解本專業發展方向和動態，與上級醫院病案科建立良好溝通渠道，遇到疑難問題隨時咨詢、請教。

3.3 重視人才培養搞好梯隊建設 積極引進病案管理相關專業高學歷人才，改善病案信息科人員結構。新進人員病案信息科各個崗位輪轉后，根據個人所學專業和工作需要選送到上級醫院進修，使其迅速成為科室骨干。對原有人員加強科室培訓，經培訓仍不能勝任本職工作的調換崗位或調出病案科。

醫院的信息化建設是以電子病歷為核心，醫院的發展離不開病案信息的支撐，病案管理是醫院科學管理的重要組成部分，是醫院管理的基礎和核心。借助醫院等級評審，創新管理機制，提升病案信息科在醫院管理中的地位，加大對病案信息科人、財、物的投入，特別是人才引進和培養，加強病案信息科自身內涵建設，迅速全面提高病案信息管理質量。

［1］ 衛生部.三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)［S］.衛醫管發(2011)33號.

［2］ 趙佳，馬洪喜，王海峰，等.吉林省50家醫院病案科建設現狀分析［J］.中國病案，2013，14(2):4－6.

［3］ 雷永紅，舒軍萍.住院病案管理科培訓內容和方法的探討［J］.中國病案，2013，14(2):6－7.