宮腔鏡下電切術治療子宮黏膜下肌瘤48例觀察

李鈺

河南蘭考縣中心醫院婦產科 蘭考 475300

子宮肌瘤是女性常見的生殖器官良性腫瘤，發生率為20% ～30%，其中10% ～15%為黏膜下肌瘤［1］。由于其易發生感染，患者常出現月經過多、經期延長，不孕等癥狀。隨著宮腔鏡技術的普及和發展，宮腔鏡電切術已在臨床廣泛開展［2］。2012－08—2014－08，我院對48例子宮黏膜下肌瘤患者實施宮腔鏡電切除術治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，年齡23～56歲，平均36.64歲。無生育史6例，46例患者月經過多，2例患者絕經后出血。術前均行彩超檢查及宮腔鏡檢查，確診為子宮黏膜下肌瘤(0～Ⅰ型)。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前完善婦及彩超聯合宮腔鏡科檢查，確定肌瘤植入子宮壁的深度及與子宮漿膜層的距離。必要時直視下進行活體組織檢查，以排除惡性病變，并明確是否子宮腺肌癥。米索前列醇400～600 μg，術前晚口服。

1.2.2 手術方法 腰－硬聯合麻醉。被動式連續灌流宮腔電切鏡(日本Olympus公司)，設置電切割電極功率:70～80 W，凝固電極功率:40～60 W。在B超監視下確定宮腔深度及方向等。擴張子宮頸至12號擴張器后，沿著宮腔方向放入宮腔鏡。膨宮壓力維持在80～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。當發現清亮的液體從外鞘套排水孔中排出后，將宮腔鏡向內推進，至子宮充分擴張后全面對宮腔進行觀察。有蒂肌瘤(0型)可直接用環形電極電切蒂部，然后用卵圓鉗將電切掉的肌瘤取出。若為Ⅰ型肌瘤，則先用環形或球形電極對肌瘤表面的黏膜血管進行電凝，再以環形或針形電極在肌瘤與子宮壁交界處切開肌瘤假包膜層并電極止血。用環形電極于肌瘤的游離端自瘤體的宮底面向宮頸面切割，點切割速度為5～10 mm/s，深度達電切環深度。分次將位于宮腔內最突出部分的肌瘤切割成條狀后用卵圓鉗逐一取出。將10u縮宮素由靜脈緩慢滴入使子宮收縮，進一步對被“擠入”宮腔內的壁瘤體全部或部分進行切割直至宮腔平整、形狀基本恢復正常。球形電極電凝止血，并電凝固殘余肌瘤體，使強回聲帶達2～3 mm。

1.2.3 術后處理 應用抗生素預防感染;在5%葡萄糖溶液500 mL內加入縮宮素20 U靜滴，20滴/min，維持24 h，聯合應用止血藥預防出血。

2 結果

48例患者均1次成功切除肌瘤，手術時間(32.6±6.1)min。術中出血量(34.6±14.6)mL。術中及術后均未發生大出血、子宮穿孔、低鈉血癥、宮腔粘連等并發癥。術前血紅蛋白值(91.8±14.7)g/L，血清鈉值(139±5.6)mmol/L，術后血紅蛋白值(91.4±10.2)g/L、血清鈉值(137±6.8)mmol/L，2者手術前后均無明顯差異(P＞0.05)。術后46例患者獲3～6個月隨訪，44例月經已恢復正常，2例明顯好轉。彩超掃查提示宮內無異常回聲。12例要求妊娠的患者中，有7例成功妊娠。

3 討論

子宮黏膜下肌瘤由結締組織和平滑肌組成，根據有蒂或無蒂、是否向子宮基層擴展及擴展深度分為O、I、Ⅱ型。臨床主要癥狀為月經異常及痛經，可引起女性不孕不育，嚴重影響患者的生活質量［3］。

宮腔鏡由鏡體、光源系統和灌流系統等結構組成，是一種新型的微創婦科診療技術。其通過深入到宮腔內的鏡頭，把宮腔內的病變放大后，清晰顯示在屏幕上，尤其適用對絕經前后異常子宮出血、不孕癥、習慣性流產和妊娠失敗的宮頸管和宮內因素等疾病的診療［4］。

對于0～Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤，傳統的治療方法是經陰道切斷瘤蒂(或肌瘤基底部)取出肌瘤。由于瘤蒂根部(或肌瘤基底部)不能徹底清除，對多次復發月經過多導致貧血的患者，只有將患者的子宮切除，不但創傷大而且使患者失去了生育能力，給患者及其家屬帶來巨大痛苦。

宮腔鏡下黏膜下肌瘤切除術痛苦小、對子宮的創傷小、成功率高，在切除了肌瘤的同時，又保留了子宮的完整性。對年輕或希望生育的患者，無疑是非常理想的治療方法。

由于宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤切除術經陰道、宮頸進入宮腔，操作受到一定的限制，故手術時應注意:(1)術前需明確肌瘤的大小、部位、數目、向肌層擴展的深度(分型)。(2)要嚴格掌握手術適應證，對Ⅱ型患者(子宮黏膜下肌瘤向肌層擴展深度＞50%)，最好采取腹腔鏡手術。也不適宜用于大量子宮出血、急性與亞急性生殖器官嚴重感染及有嚴重心、肝、肺等內科疾病的患者。(3)整個手術過程必須在超聲引導下進行，以利于操作時準確把握好切割深度，保證切面到子宮漿膜面在10 mm左右，防止子宮穿孔［5］。(4)術中要嚴密徹底止血，較大肌瘤切除后，縮宮素聯合應用止血藥預防出血或宮腔內放置球囊壓迫止血。(5)術中膨宮壓力維持在80～110 mm Hg，嚴密監測膨宮液的入量與出量，預防發生水中毒和低血鈉。

［1］ 魏學榮.宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術62例臨床分析［J］.河南外科學雜志，2013，19(4):109 －110.

［2］ 樂杰.婦產科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:269.

［3］ 蘇德影，王亮.宮腔鏡電切術、子宮動脈栓塞術治療子宮黏膜下肌瘤的臨床療效對比［J］.中國醫藥指南，2014，10(18):230－231.

［4］ 黃玉葵.米非司酮配伍米索前列醇術前宮頸預處理在子宮黏膜下大肌瘤宮腔鏡電切術中的應用［J］.中國臨床醫學，2014，21(1):46 －49.

［5］ 肖彬，董曉明，王春瑜，等.超聲引導在宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術中的應用［J］.西部醫學，2010，22(9):1 716－1 717.