彩超引導下個體化建立經皮腎鏡碎石通道體會

秦允清 曹用立 張沛永 朱繼峰

江蘇沛縣人民醫院泌尿外科 沛縣 221600

經皮腎鏡碎石術(percutaneousneph—rolithotomy，PCNL)具有微創，高效，并發癥少的特點，已經成為治療腎結石的重要手段。2009－03—2014－11間，我院對186例上尿路結石患者采取彩超引導下PCNL治療，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組186例中男115例，女 71例;年齡21～72歲，平均50.24歲。腎結石或合并輸尿管上段結石163例，輸尿管上段結石23例。左側105例，右側81例。病程1周～20 a，輸尿管上段結石位于L4橫突以上，結石直徑1～2.5 cm，其中有20例曾行開放手術取石治療。腎臟結石直徑1～5 cm，鑄型或鹿角型復雜性腎結石11例，無明顯腎臟積水腎結石15例。雙側腎結石28例，2例孤立腎腎結石。術前均行尿常規、中段尿培養+藥敏試驗、彩超、KUB+IVP、腎CT平掃或CTU檢查。68例尿培養陽性者術前預防性使用抗生素3 d。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉61例，全身麻醉125例。患者取膀胱截石位，經尿道輸尿管鏡下將5F輸尿管導管向患側輸尿管插入達腎盂，導管遠端接生理鹽水，壓力保持在40～60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，持續滴注，建立人工腎積水。改俯臥位，彩超掃描腎區及周圍，對腎臟大小、位置、結石情況、集合系統及周圍臟器情況進行了解。用l8G腎穿刺針在彩超引導下對目標腎盞穿刺，觀察有尿液溢出，經穿刺針將斑馬導絲送入集合系統，筋膜擴張器擴至F16，并順導絲將peel—away鞘置入，建立F16通道。德國Wolf8/9.8輸尿管鏡檢查，無誤后，取套疊式金屬擴張器逐步擴張至F24，腎集合系統內留置F24金屬鏡鞘，置入F20.8Wolf腎鏡。根據結石情況采取微通道或標準通道或多通道。EMS四代超聲氣壓彈道碎石清石系統碎石。

2 結果

本組186例患者中單通道161例，其中標準通道103例，微通道58例。穿刺腎后組中盞146例，穿刺后組上盞15例。雙通道22例，雙標準通道或聯合微通道。三通道3例，標準通道聯合2個微通道。手術時間50～150 min，平均98.28 min，通道均一次建立成功。Ⅰ期成功手術165例，Ⅱ期手術21例。術中活動出血3例，終止手術，Ⅱ期碎石。術后大出血2例，行超選擇性腎動脈栓塞。胸腔積液1例，行穿刺抽液。術后發熱26例，給予對癥處理。全部患者均痊愈出院。

3 討論

PCNL成功關鍵在于能否建立良好的工作通道，理想的工作通道應當是與腎臟距離最短，盡可能達到各組腎盞，最大限度處理結石［1］。

3.1 彩超結合術前CT引導穿刺 穿刺引導方式主要有C型臂X線機、超聲、CT。本組較復雜結石45例，我們術前常規行泌尿系統螺旋CT掃描及三維重建，不僅能顯示腎盂、腎盞及結石情況，而且能清晰顯示腎臟周圍的解剖情況，特別是結腸、脾臟、肝臟以及胸膜與腎臟的關系，可減少術中損傷周圍臟器［2］。術中利用彩超引導穿刺，可實時監測穿刺針的行進路線、判斷導絲及擴張器尖端位置，并且可根據彩色血流信號，避開穿刺路徑大血管，有效防止術中及術后大出血，隨時觀察有無結石殘留。

3.2 穿刺點、穿刺路線 穿刺點通常選擇在11肋間至l2肋下，腋后線至肩胛下角線之間的范圍內。本組40例無或輕度腎積水患者，為增加穿刺成功率，術前先行患側輸尿管逆行插管，經輸尿管導管注生理鹽水，建立人工腎積水。穿刺前利用彩超整體掃描腎臟，確定相對無血管區為進針點，穿刺角度可根據結石的分布情況進行選擇，原則上使腎鏡可以最大限度觀察到各腎盞并盡可能取盡結石。本組病例多穿刺患腎中盞后組，從穹窿部的最外周位置進入后組腎盞，腎實質內的走程最短，減少對大血管的損傷，該通道術中引起大出血的可能性最小，較為安全［3］。本組單通道中15例穿刺腎上盞，分析結石有如下特點:復雜腎下盞結石，單純腎上盞結石，腎多發性結石，腎鑄型結石分支延伸至腎上盞及腎下盞，穿刺腎中盞受限于腎鏡角度，可能致較多結石殘留，盡量在呼氣末進行穿刺，可有效避免損傷胸膜。15例患者均Ⅰ期碎石，無結石殘留，1例合并胸腔積液，穿刺抽液治療，無肝脾及肺部損傷。

3.3 擴張通道技巧 留置斑馬導絲盡可能至輸尿管內，擴張時手感很重要，方向上要按照穿刺進針的方向，避免至腎集合系統外。掌握擴張深度，進入腎集合系統后常有落空感，實時超聲觀察擴張器尖端位置有助于擴張深度控制。我們開展經皮腎鏡手術早期因經驗不足，導絲置人深度不夠，擴張時手感差，留置工作鞘在腎實質外，對于無積水腎，腎集合系統內空間較小，此種情況更易發生，觀察斑馬導絲如未脫出，可沿導絲進鏡至集合系統內，直視下將鞘送入，發現導絲也已脫出，可經輸尿管導管注入美蘭，仔細尋找。本組1例經此方法找回原穿刺口，大多需重新穿刺，切忌長久尋找，致腎周大量積液，加大重新穿刺難度。

3.4 碎石通道選擇 臨床目前經常使用的經皮腎鏡通道主要有標準通道(F24)和微通道(F16)兩種。標準通道較微通道管徑較大、聯合應用EMS第4代彈道超聲碎石清石系統。具有清石快，結石殘留少，低壓灌洗，術后泌尿系感染、發熱較少等優點。微通道較標準通道相對損傷小、出血少。潘鐵軍等［4］認為對于較大的鹿角形結石、復雜結石適合采用標準通道處理，對于腎下盞、腎盞憩室、直徑較小的結石采取微通道治療較合適。隨著技術逐漸成熟，我們近2年傾向標準通道碎石，未明顯增加出血率，殘石明顯減少。本組25例復雜性、鹿角型結石采取多通道碎石，因術中觀察單通道只能擊碎腎盂和部分腎盞的結石，對于和穿刺腎盞夾角較小或平行腎盞結石不能碎石，勉強進鏡可致盞頸撕裂、穿孔可能，導致大出血。20例患者情況良好、出血不多、Ⅰ期多通道取石，5例患者結石較多且分散，手術時間已較長，繼續手術風險增加，采取Ⅱ期多通道取石。應根據結石形狀、出血情況、操作空間等術中綜合判斷是否增加通道，第2通道可根據殘留結石大小選擇標準通道或微通道。原則上應盡量使用單通道，本組2例鹿角形結石，通過穿刺針穿刺第二腎盞，在B超引導下應用穿刺針或導絲將結石推入視野內，通過第一通道碎石，不需要再擴張通道及留置引流管。

建立PCNL通道的成功與否也與操作者的技術有關，根據本院醫療器械條件、技術水平，選擇合適患者，強調個體化治療。術前認真設計經皮腎通道，術中根據結石的大小及分布范圍、結石的質地、碎石的效率等靈活變化。選擇合理的穿刺點、穿刺路徑及擴張的通道，更加高效碎石，減少并發癥的發生。

［1］ 陳雪松，潘衛兵，金巖，等.超聲引導下微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4(4):305 －307.

［2］ 王志勇，宋雪，于滿，等.螺旋CT三維重建影像在標準通道經皮腎鏡取石術中的臨床應用［J］.中國內鏡雜志，2010，16(1):14－l7.

［3］ 貢雪灝，劉偉宗，李泉水.超聲引導下經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石［J］.中國介入影像與治療學，2010，7(3):260－263.

［4］ 潘鐵軍，李功成，文瀚東，等.標準與微通道經皮腎鏡治療腎結石的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2009，30(12):830.