保留一側肌肉韌帶復合體單開門椎管擴大成形術臨床分析

裴博

河南安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院骨三科 安陽 455004

單開門椎管擴大成形術是一種頸椎后路減壓術式［1］，該術式廣泛應用于治療后縱韌帶骨化癥、發(fā)育性頸椎管狹窄以及多節(jié)段退變性頸椎管狹窄的脊髓型頸椎病。傳統(tǒng)術式需廣泛剝離兩側椎旁肌肉和韌帶，將頸椎棘突和附著在其上的棘上、棘間韌帶切除，破壞頸椎后方肌肉韌帶復合體的功能，術后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥如頸椎不穩(wěn)、軸性疼痛，甚至再關門現(xiàn)象。文獻報道［2］保留一側肌肉韌帶復合體單開門椎管擴大成形術的生物力學穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)的頸椎管擴大成形術。2009－07—2014－06，我院應用保留一側肌肉韌帶復合體單開門椎管擴大成形術，治療頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)，發(fā)育性頸椎管狹窄(DCS)，脊髓型頸椎病(CSM)等患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例頸椎病患者按病情分為DCS組30例，OPLL組20例，CSM50例。其中男70例，女30例;年齡35～70歲，平均60.50歲。術前均按日本骨科協(xié)會JOA評分法［3］評定頸脊髓病變程度:30例DCS為:評分為3～12分，平均5.85分。20例OPLL評分為1～12分，平均5.67分。50例CSM為:評分為1～13分，平均5.16分。

1.2 手術方法 全麻后Mayfield頭架行顱骨牽引，俯臥，頭低，屈頸位。后正中入路，依次切開皮膚、皮下組織及左側項韌帶。骨膜下分離左側椎旁肌至突間關節(jié)，在需開門節(jié)段的棘突根部切斷棘突，連同右側附著在棘突上的肌肉韌帶一起翻向右側，顯露相應節(jié)段的椎板。用磨鉆在相應棘突根部打孔，在右側突間關節(jié)內(nèi)側磨鉆磨除椎板的外層骨皮質(zhì)開槽作門軸，再于左側椎板突間關節(jié)內(nèi)側磨鉆磨透椎板全層，切斷頭尾側相應節(jié)段的黃韌帶，將相應節(jié)段椎板向右掀開，將相應左側椎板皮質(zhì)打毛，并在左側椎板打孔。分別將鋼絲依次穿過棘突及對應椎板的預打孔，將棘突基底與左側打毛的椎板接觸，擰緊鋼絲。術后2～3 d拔除引流管后下地活動，并用軟質(zhì)頸托保護2周，臥床時可不戴頸托。術后2周開始頸部活動及頸后肌肉等長收縮鍛煉，定期復查頸椎正側、過伸過屈位X線片。

1.3 療效評價方法 采用JOA評分、術后改善率(JOA改善率=［術后JOA評分－術前JOA評分)/(17－術前JOA評分)×100%］和隨訪病例X線攝片評價手術效果。JOA評分改善率≥75%者為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為可，＜25%為差。X線攝片觀察是否存在頸椎不穩(wěn)及頸椎前屈角度的改變。

2 結果

本組患者均順利完成手術，其中13例患者失訪，87例患者獲得隨訪時間3個月～5 a，平均3.50 a。3個月術后JOA評分改善率:OPLL組(13例)中優(yōu)10例，良2例，差1例。DCS組優(yōu)(27例)25例，良2例。CSM組(47例)優(yōu)37例，良10例。隨訪期間均未發(fā)生鵝頸畸形、軸性疼痛、頸椎不穩(wěn)、再關門等。

3 討論

3.1 頸椎后方肌肉韌帶復合體的概念及意義 頸椎后方肌肉韌帶復合體包括頸伸肌群、棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶。Maeda等［3］研究認為后路手術后頸椎正常序列的維持主要依賴于肌肉、韌帶等動力系統(tǒng)的作用，而非骨性融合或其他剛性結構。White和Panjabi［4］也認為頸椎后方的肌肉和韌帶限制了頸椎過度的前屈和后凸形成，是頸椎的重要動力性穩(wěn)定因素。當后方肌肉韌帶復合體被破壞或功能消失時，頸椎就會出現(xiàn)不穩(wěn)定。生物力學方面研究也證實，頸椎的棘上韌帶和棘間韌帶對維持頸椎的強度、剛度和頸椎前屈的穩(wěn)定性具有重要作用［5］。

3.2 保留一側肌肉韌帶復合體單開門椎管擴大成形術的優(yōu)勢(1)重建該復合體，最大限度地恢復了該結構維持頸椎穩(wěn)定性的功能。而傳統(tǒng)術式則去除了手術節(jié)段所有的棘上韌帶、大部分棘突和棘間韌帶，破壞了其原有維持生物力學的基本結構，嚴重影響了頸椎的穩(wěn)定性［6］。(2)對椎旁肌肉起主要支配作用的脊神經(jīng)背側支的內(nèi)側支自神經(jīng)根孔附近發(fā)出后，走行于椎旁肌之間并且活動度不大，極易受到術中的擠壓、牽拉及電凝止血的影響而受損。保留一側肌肉韌帶復合體的單開門術在減少對后方肌肉韌帶的機械性損傷的同時，也保護了支配該側肌肉的小神經(jīng)，減少了后方肌肉的失神經(jīng)支配，從而降低了肌肉萎縮的發(fā)生。(3)應用鋼絲對保留的棘突與相應椎板進行牢靠的固定，不用擔心術后因為保留側肌肉收縮對其進行牽拉而影響融合，也減少再關門發(fā)生。

［1］ Hirbayashi K，Satomi K.Operative procedure and results of ex－ pansive open － door laminoplasty［J］.Spine，1988，13:870－876.

［2］ 許衛(wèi)兵，姜長明，王以進，等.保留頸椎后方韌帶復合體頸椎管擴大成形術的生物力學研究［J］.中國脊柱脊髓雜志，2000，10(4):224 －226.

［3］ Kawaguchi Y，Matsui H，Ishihara H，et al.Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty［J］.J Spinal Disord，1999，12:392－395.

［4］ Hirabayaslii K.Expensive open－door laminoplasty for cervical spondylolic myelopathy(Jpn)［J］.Shujutsu，1978，32(10):1 159－1 163.

［5］ Y White HR，Moran DJ，F(xiàn)echner RE.Cervical ligaments insta － bility in a canine in vivo model［J］.Spine，1987，12(10):959－963.

［6］ 陳維善，陳其昕，王性力.頸椎后路單開門手術對頸椎三維運動及剛性的影響［J］.中華骨科雜志，2001，2(4):213－217.