腹腔鏡腸粘連松解術治療腹腔手術后粘連性腸梗阻體會

馬錦濤

河南睢縣人民醫院普外科 睢縣 464300

腹腔內手術、炎癥、外傷、異物及出血等多種原因均可引起腸管之間及腸管和網膜、系膜、壁層腹膜之間的粘連。若粘連導致腸管扭折成角，或粘連系帶壓迫腸管，或形成內疝等，使腸內容物通過受阻，進一步發生腹脹痛、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣、排便等癥狀，即稱為粘連性腸梗阻［1］。經過非手術治療，大多數患者腸梗阻可以解除使癥狀緩解，但部分患者因腸梗阻反復發作，生活質量低下，或非手術治療效果不佳，或可能導致腸管有血供障礙時，應給予手術治療［2］。2009 -04—2014 -04，我科對32例非手術治療無效的腹腔手術后粘連性梗阻患者，行腹腔鏡下腸粘連松解術，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中，男21例，女11例;年齡24～68 歲。均有1 次開腹手術史，其中闌尾切除術16例，外傷性小腸破裂修補術5例、腸切除吻合術3例，根治性右半結腸切除術6例，膽囊切除術2例。腸梗阻長期反復發作1～3 a。病史、癥狀、體征及影像學檢查均支持粘連性腸梗阻的診斷。均因非手術治療效果不佳，嚴重影響生活質量而要求手術治療。腔鏡所見粘連類型:小腸腸管與切口壁層腹膜粘連扭折成銳角14例，大網膜與腹腔臟器或組織粘連形成系帶壓迫小腸腸管12例，粘連處內疝形成4例，腸袢間廣泛致密粘連成團或固定于腹壁2例。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉。距原切口旁4～6 cm 直視法開放置入套管，再充入CO2制造氣腹［3］，維持氣腹氣壓11～15 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。根據原切口位置，腹腔內粘連的范圍、類型、部位及程度，選擇2～4個操作孔及輔助操作孔。(1)小腸腸管與切口壁層腹膜粘連扭折成銳角者，用無損傷鉗向一旁牽拉粘連腸管，使其具有一定的張力，然后用電凝鉤直接分離粘連，解除粘連形成的銳角。(2)大網膜與腹腔臟器或組織粘連形成系帶壓迫小腸腸管者，可用電凝鉤直接切斷粘連帶解除壓迫;若系帶內含有血管，應先以鈦夾夾閉后切斷。(3)腸管之間的疏松粘連，可用分離鉗分離。若粘連較為致密，使用超聲刀分離。(4)分離過程中如損傷腸管的漿肌層，用3 -0 薇喬線縫合修補。(5)電凝腹壁創面上的滲血，腸壁創面上的滲血一般用止血紗條壓迫止血，切忌電凝，以防發生穿孔。(6)大量溫生理鹽水沖洗腹腔，吸除腹腔內滲液。仔細觀察腹腔，確認無腸管損傷、出血后，吸盡沖洗液，注入幾丁糖，預防腹腔粘連，酌情放置腹腔引流管，常規關閉腹壁上的所有戳口。(7)若腹腔內粘連致密，鏡下松解困難，或腸管多處嚴重損傷時，應果斷中轉開腹手術。觀察并記錄手術時間，術中出血量，術后腸蠕動恢復及開始進食時間，術后并發癥發生率。

2 結果

32例患者中，30例腹腔鏡下順利完成腸粘連松解術。手術時間55～120 min，術中出血量15～25 mL。全部患者術后24 h開始下床活動，術后24～48 h 肛門恢復排氣、拔除胃管并開始進食。僅3例患者術后使用止痛藥物，未發生術后并發癥。2例因小腸腸管之間及其與周圍組織之間致密粘連，松解困難且腸管多處嚴重損傷而中轉開腹完成手術，術后順利出院。

3 討論

粘連性腸梗阻占腸梗阻的40%～60%，其中80%是腹部手術所致［4］。雖然非手術治療多可暫時解除梗阻，緩解癥狀，但往往反復發作，每次發作均需住院進行禁飲食、持續胃腸減壓和腸外營養支持等非手術治療措施，給患者及其家庭帶來巨大痛苦和壓力，直接影響到患者的生活質量。

開腹腸粘連松解術雖可以解除梗阻，但再次手術往往會加重腹腔內的粘連，甚至再次引起腸梗阻。附加小腸外排列術，不但增加了對腹腔的創傷和手術并發癥，而且效果難以肯定。小腸內置M-A 管排列術雖然腸梗阻復發率低，但需將全部小腸游離后，將長達200 cm 的M-A 管由空腸起始部送至回腸末端，手術時間長，創傷較大。患者術后需長時間帶管，故也不是治療粘連性腸梗阻的理想方法［5］。

隨著腹腔鏡技術的成熟及器械的不斷更新，目前腹腔鏡已廣泛用于粘連性腸梗阻的診斷和治療。與開腹手術比較，腹腔鏡下手術治療粘連性腸梗阻，具有以下幾點主要優勢:(1)避開了在原切口瘢痕處進腹手術，減少了損壞腸管的幾率。(2)能夠早期對腹腔實施全面而系統的探查，在放大而清晰的電視屏幕上明視腹腔內粘連部位、范圍、程度及分型，避免因延誤手術時機而造成腸管壞死。(3)切口小、微創、對腹腔騷擾輕微，減少了再粘連的發生率。(4)適應證寬、術后恢復快、住院時間短、安全、切口疤痕較小［6］。(5)對中轉開腹患者，可在電視屏幕監視下避開和腹壁粘連的腸管入腹，有效避免開腹時傷及腸管。

為保證腹腔鏡治療腹腔手術后粘連性腸梗阻的效果，必須掌握好適應證和把握好中轉開腹的時機。對于多次接受過開腹行腸粘連分解術者、首次手術范圍較大且腹腔污染較重者，或有腸管壞死者，應慎行腔鏡手術。此外，若腸管之間及腸管與周圍組織之間致密粘連松解困難，或松解過程中腸管多處嚴重損傷時，應果斷而中轉開腹手術，以免引起嚴重并發癥。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛生出版社，2013:377 -378.

［2］嚴志文.小腸內置M-A 管排列術治療完全性粘性腸梗阻臨床分析［J］.醫藥論壇雜志，2014，35(5):135.

［3］孫隆昌.腹腔鏡下腸粘連松解術64例臨床分析［J］. 河南外科學雜志，2013，19(4):91.

［4］王亞楠.腹腔鏡腸粘連松解術26例報告［J］. 中國現代藥物應用，2010，18(14):54 -56

［5］劉凱. 腹腔鏡與開腹手術治療粘連性腸梗阻的對比研究［J］.中外醫學研究，2013，11(16):36 -37.

［6］曲洪濱. 腹腔鏡手術治療急性粘連性腸梗阻的療效觀察［J］. 中國實用醫藥，2013，8(1):47 -48.