一例全胃切除術后合并中毒性巨結腸患者的搶救與護理

談曉紅，秦秀芳，張雅麗

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院特需科1、護理部2，上海 201203）

·護 理·

一例全胃切除術后合并中毒性巨結腸患者的搶救與護理

談曉紅1，秦秀芳1，張雅麗2

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院特需科1、護理部2，上海 201203）

中毒性巨結腸；腎替代療法；腸內營養；護理

中毒性巨結腸(Toxic megacolon，TMC)是炎癥性腸病一種潛在而又致命的并發癥，它以全結腸或階段性結腸非梗阻型擴張(直徑＞6 cm)同時合并全身中毒癥狀為特征。本病起病驟然，發展急速，如不及時診斷和治療，其預后兇險，病死率高[1]。2014年11月，我院收治了1例全胃切除術后合并中毒性巨結腸患者，經采取迅速而有效的救護措施，患者基本康復，現將護理過程總結如下：

1 臨床資料

患者男性，70歲，因“反復中脘部不適1周”來院門診，由門診擬“胃體潰瘍(Ca待排)”收治入院。患者入院后完善各項檢查，12月1日病理活檢回報示：胃體腺癌。于12月2日在全麻下行腹腔鏡中轉開腹根治性全胃切除(D2)+食管下端空腸端側Roux-y吻合術，術后診斷為：胃體大彎側癌(BorrannⅢ型，pT4bN0M0，ⅢB期)。手術順利，術中留置鼻飼管于Roux-y空腸端側吻合口遠端20 cm，術后予補液抗炎、腸外營養等支持治療。12月5日患者排氣，胃腸功能恢復，予以百普力500ml鼻飼行腸內營養支持。12月11日晚患者出現高熱，體溫39.3℃，心率115次/min，血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，繼而出現腹脹，排氣排便減少，查體：腹部膨隆，有壓痛和觸痛，聽診腸鳴音減弱。輔助檢查示：腹部X線檢查顯示低位結腸梗阻，實驗室回報示：血紅蛋白109.5 g/L；紅細胞3.61×1012/L；紅細胞壓積0.317%；白細胞16.60×109/L；血小板302×109/L；中性粒細胞93.0%；白蛋白26.10 g/L。予以補充診斷為中毒性巨結腸。即刻予以胃腸減壓，留置肛管排氣，患者腹脹仍不能緩解，同時伴有嚴重感染。患者經保守治療無效，故于12月17日行急診手術減壓以減少腸道菌群移位，即在全麻下行末端回腸造瘺術，術中見全結腸脹氣明顯，最寬處擴張直徑達10 cm。術順安返，患者術后人工肛門排氣排便暢，腹脹緩解。2015年1月2日患者仍有高熱，并出現嗜睡，呼之可應，全血細胞檢查顯示貧血和白細胞升高，生化檢查顯示血電解質紊亂、低蛋白血癥、急性腎功能不全等，血培養示：銅綠假單胞菌，予以補充診斷為急性腎功能不全、菌血癥。遵醫囑即刻行連續性腎臟替代治療(CRRT)，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過的方法，清除炎癥介質，維持機體水電解質及酸堿平衡，保護各臟器功能；根據血培養、引流液培養、分泌物培養合理選用抗生素，加強抗感染治療；同時，予以腸外營養逐步過渡到腸內營養，加強早期腸內營養支持治療。患者定期行CRRT兩周后，臨床癥狀與體征明顯好轉，復查各項指標，各指標逐漸趨于正常。經積極的搶救治療與護理，患者病情穩定，于2月14日康復出院。

2 護 理

2.1 密切觀察生命體征及各項監護參數 由于中毒性巨結腸起病驟然，發展急速，病情嚴重。因此予以持續心肺監護，密切監測患者的神志、意識及生命體征的情況，定期測定血氣分析、血常規、凝血功能、肝腎功能電解質、血糖等各項實驗室指標，以維持機體的水電解質及酸堿平衡，并為臨床治療提供重要的依據。此外，嚴密觀察腹脹、腹痛的部位、性質及術后排氣排便情況。本例患者行全胃切除術后，胃腸功能恢復，予以腸內營養，繼而出現寒戰、高熱，腹脹明顯，伴有腸梗阻癥狀，經嚴密觀察與監測，明確診斷為中毒性巨結腸，并予以及時行末端回腸造瘺術，經積極有效的救治與護理，患者病情得到有效的控制，各項監護參數漸趨于平穩，術后75 d后恢復正常。

2.2 持續腎臟替代治療的護理 持續腎臟替代治療的目的是去除炎性介質和替代腎臟等作用[2-3]。本例患者CRRT采用的是連續性靜脈-靜脈血液濾過的方法，護理中必須做好以下幾點：

2.2.1 液體平衡 上機前遵醫囑給予0.9%NS 250ml預沖管路，防止低血壓的發生。在治療期間，嚴密記錄24 h液體出入量，密切觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓及生命體征的變化并做好記錄，根據各項觀察指標控制好血液流速，保持生命體征的平穩。本例患者上機時血流速設在200ml/min，20min后出現低血壓，心率加快，予以更改血流速至150ml/min，待患者血壓逐漸平穩后再調整血流速至200ml/min；同時保持出入量、電解質、酸堿平衡。上機1 h后檢測血生化指標和血氣分析，以后4～8 h檢測1次，并根據檢驗結果調整置換液鉀、鈉、鈣、鎂、堿的入量，以維持患者內環境的穩定。

2.2.2 導管護理 置管口用敷料覆蓋，每天常規消毒導管1次，保持導管口敷料干燥、無菌，防止體液污染導管口，同時保持導管通暢并妥善固定。

2.2.3 密切觀察管路和透析器的變化 觀察管路中是否有空氣，血濾器纖維顏色有無變深，發現血濾器纖維顏色變深或儀器顯示濾器正在阻塞中或凝血時，應更換濾器。此外，保證機器的正常運轉，減少觸碰管路和置換液袋、廢液袋以減少停機。

2.2.4 抗凝 根據本例患者的病情，我們選用前稀釋法將置換液連接于動脈端，即血液經稀釋后再進入血泵，并采用低分子肝素加枸櫞酸高抗凝，濃度為100 U/ml，接專用管道經微量注射泵勻速注入，定時檢測凝血指標，防止出血。同時每小時監測血清鈣的濃度，由醫生根據血鈣濃度調節枸櫞酸鈉或鈣的泵入劑量，以預防患者發生低血鈣，并密切觀察患者肢體有無抽搐，本例患者在CRRT期間一直維持正常的血鈣水平。

2.2.5 保暖 本例患者因持續有高熱，行CRRT治療時，環路回路側未進行加溫，每2 h監測患者的體溫，將患者體溫維持在36℃～37.5℃，防止體溫過低。該患者體溫36℃并自覺寒冷時，將血濾機器進行加溫，以利于保暖。

2.3 腸內營養的護理 患者術中常規留置鼻飼管于Roux-y空腸端側吻合口遠端20 cm，妥善固定導管。待患者術后排氣后行早期腸內營養(EN)支持治療，一般熱量為104.6 kJ/(kg·d)、氮為0.15～0.20 g/(kg·d)[4-5]，EN提供的營養不足時用腸外營養(PN)補充。EN除提供機體所需營養成分外，還能維持腸黏膜屏障功能、減少細菌移位、控制感染，同時維持水電解質及酸堿的平衡[6-8]。本例患者行根治性全胃切除(D2)+食管下端空腸端側R-y吻合術后因出現中毒性巨結腸病情逐漸加重，在EN期間出現嚴重腹脹伴腸鳴音減弱，并出現全身嚴重感染癥狀，予以暫停EN，行減壓術，即末端回腸造瘺術。患者于術后胃腸功能恢復后由PN逐步過渡到EN，未出現腹脹、腹瀉等癥狀，病情逐漸好轉，體溫恢復正常，生命體征平穩，二便調，于術后3周拔除腸內營養管，予以正常口服飲食。

2.4 末端回腸造瘺口的護理

2.4.1 術后造瘺口觀察 術后每1～2 h觀察患者瘺口腸黏膜的血液循環情況，如瘺口有無回縮、出血及水腫壞死等；觀察造口袋內液體的顏色、性質和量；并觀察患者的排氣情況。

2.4.2 瘺口皮膚的護理 本例患者術后由于排氣過多使造口袋底板與皮膚脫開，經堿性小腸液刺激皮膚后術后5 d出現造瘺口周圍皮疹，并訴有瘙癢感。遵醫囑予以氧化鋅軟膏每日換藥1次，3 d后患者皮疹消退。本例患者由于術后排氣較多，故予2 h/次打開造口袋放氣，防止造瘺口周圍皮疹的出現，同時指導患者裁剪造口袋底板時，其大小與瘺口周圍皮膚要完全吻合。

3 小 結

中毒性巨結腸患者起病驟然，病情兇險，病死率高，因此，嚴密病情監測，做好CRRT、早期腸內外營養和造瘺口護理，落實各項基礎護理與各導管護理，有效維持機體內環境的穩定，控制感染，是成功救治中毒性巨結腸重癥患者、提高危重患者生存率的關鍵。

[1]邱輝忠,周皎琳.中毒性巨結腸診斷及外科治療[J].中國實用外科雜志,2013,33(7)：558-560.

[2]楊慧芳,唐嫦娥,趙婷鷺,等.連續性腎臟替代治療成功救治2例尿毒癥合并危重癥甲型H1N1流感并多臟器功能衰竭的護理[J].中華現代護理雜志,2011,17(9)：1072-1074.

[3]樓曉芳,陳朔暉.血液灌流聯合持續腎臟替代治療重癥手足口病合并肺出血患兒的護理[J].中華護理雜志,2010,45(2)：123-125.

[4]McClave SA,Martindale RG,Vanek VW,et al.Guide lines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：society of critical care medicine(SCCM)and American society for parenteral and enteral nutrition(A.S.P.E.N.)[ J].J Parenter Enteral Nutr,2009,33(3)：277-316.

[5]Singer P,Berger MM,Berghe G,et al.ESPEN Guide lines on parenteral nutrition：intensive care[J].Clin Nutr,2009,28(4)：387-400.

[6]劉 博.胃癌全胃切除術后早期腸內營養支持的臨床效果觀察[J].海南醫學,2014,25(3)：338-340.

[7]魚曉波,柴小軍,黃海龍,等.早期腸內營養對食管癌術后患者腸黏膜屏障及細菌移位的影響[J].海南醫學,2012,23(20)：11-14.

[8]張憲華,王 濱,方周賓.早期腸內營養支持對重癥急性胰腺炎患者機體免疫及營養狀態的影響[J].海南醫學,2015,26(8)：1132-1134.

R656.6+1

D

1003—6350（2015）21—3268—02

2015-05-19)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1187

國家中醫藥管理局“十二五”重點專科建設培育基金（編號：ZP0901HL016）；國家中醫藥管理局中醫護理重點學科建設基金資助項目[編號：國中醫藥人教發 2012（32）]。

張雅麗。E-mail：zhang_yl85@126.com