以突發耳聾及高鈣血癥為首發癥狀的系統性紅斑狼瘡一例

李 敏，胡 清，曾玉琴，蔡俊瑋，郭毅飛，李雪鋒

（湖北醫藥學院附屬太和醫院內分泌風濕病科，湖北 十堰 442000）

以突發耳聾及高鈣血癥為首發癥狀的系統性紅斑狼瘡一例

李 敏，胡 清，曾玉琴，蔡俊瑋，郭毅飛，李雪鋒

（湖北醫藥學院附屬太和醫院內分泌風濕病科，湖北 十堰 442000）

系統性紅斑狼瘡；突發性耳聾；高鈣血癥

系統性紅斑狼瘡(Systemic lupus eythematosus，SLE)是最常見的一種結締組織病，好發于育齡期青年女性，可累及全身多個器官、系統，如皮膚、關節、血液、腎臟、神經、心血管等多系統的自身免疫性疾病，部分患者發病急驟，進展兇險。以突發耳聾及高鈣血癥為首發臨床表現的SLE病例國內尚未見文獻報道，國外亦多為個例報道，現將筆者在臨床上遇到的1例報道如下：

1 病例簡介

患者，男，58歲。因“雙耳突發聽力減退3 d，納差，惡心1 d”于2014年6月3日入院。入院前3 d無明顯誘因突發雙耳耳鳴，隨之聽力明顯減退并喪失，并出現發作性眩暈，持續約半小時后自行緩解。3 d后出現惡心、納差、乏力，并逐漸出現雙腕，雙肩，雙膝，雙踝關節疼痛，呈間斷性隱痛，不伴呼吸困難，無頭痛和視力障礙。查體：神志清楚，雙耳聽力明顯減退，聽不清說話。雙耳外耳道暢，未見分泌物和流膿，全身皮膚無瘀點、瘀斑。淺表部位淋巴結未捫及腫大。雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕啰音，心率108次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平軟，左上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未捫及，神經系統檢查無明顯陽性體征發現。雙腕、雙肩、雙膝、雙踝關節壓痛，關節腫脹不明顯，雙踝以下輕度凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規，紅細胞(RBC)4.25×109/L，血紅蛋白(Hb)116 g/L，血細胞比容(HCT)0.32，血小板(PLT)82×1012/L，白細胞(WBC) 2.84×109/L，血沉(ESR)120 mm/h。尿常規：尿比重1.005～1.010，尿蛋白定性陰性，紅細胞陰性，余基本正常。血甲狀旁腺激素(PTH)8.2 pmol/L，正常。骨髓穿刺活檢：增生性貧血，粒、巨核細胞成熟障礙。血生化：白蛋白27.8 g/L，球蛋白51.6 g/L，A/G比值為1.85，尿素氮7.8 mmol/L，血清肌酐87.7 mmol/L。24 h尿蛋白定量0.47 g，24 h尿量2100ml。體液免疫：IgG 31.5 g/L，IgA 6 840.2mg/L，IgM 3 830.1mg/L，IgE 6.09 U/ml，C3 0.32 g/L，C4 0.122 g/L，抗核抗體(++，1：1 000斑點型)，抗dsDNA抗體(+)，抗RNP抗體(-)，抗Sm抗體(+)，抗ssA抗體(+)，抗ssB抗體(+)，抗SCL-70抗體(-)，抗Jo-1抗體(-)。抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA，包括pANCA和cANCA)均為陰性。心電圖提示：竇性心動過速。胸部CT提示：雙側支氣管束增多，左下肺大皰。心臟彩超提示：左房擴大，三尖瓣少量反流，左室舒張功能減退，心臟射血分數(EF) 66%。肝膽脾胰腺彩超提示：肝臟彌漫性腫大并不均質改變，膽囊壁水腫，脾稍大，門靜脈增寬，胰腺未見明顯異常，腹腔未見積液。腦干誘發電位：患者主觀聽閾未能配合引出，雙側予以120 dB刺激，未見各波明顯分化。經顱多普勒(TCD)提示：雙側頸椎動脈，二維超聲未能探及明顯斑塊及動脈狹窄，TCD探及前、后循環各支動脈血管血流緩慢(缺血狀態首先考慮)。顱腦CT平掃未見明顯病變。顱腦MRI提示：雙側大腦腳，丘腦，胼骶體圧部異常信號，白質性病變首先考慮；右側放射冠區腔梗；雙側上頜竇，篩竇及蝶竇炎。入院后完善檢查后，考慮系統性紅斑狼瘡診斷明確，遂加油激素治療，首先給予甲強龍針500mg靜脈滴注，1次/d，持續3 d，后減量為甲強龍針80mg/d，持續4 d。在使用大劑量激素沖擊治療同時聯合使用大劑量人丙種球蛋白針25 g×3 d。并積極給予護肝，降血鈣(降鈣素、呋塞米、補液)，糾正低蛋白血癥(輸白蛋白，血漿)等支持治療。患者于激素減量4 d時突發出譫妄癥狀，逐漸出現進行性肝衰竭，隨之出現深昏迷，考慮多器官功能衰竭，給予護肝、脫水、降顱內壓、防控感染、改善微循環、改善腦代謝等綜合治療，并給予呼吸機輔助通氣及其他生命支持治療，但最終搶救無效，臨床死亡。死亡原因認定為“系統性紅斑狼瘡、狼瘡腦病、狼瘡腎病、多臟器功能衰竭、心跳呼吸驟停”。

2 討 論

本例SLE患者起病急驟，短時間之內出現聽力明顯下降，伴頭昏，耳鳴癥狀，并在短時間內發展至雙側耳聾，病程中有關節炎表現，合并血液系統損害，抗dsDNA抗體(+)、抗核抗體(+)，同時具有蛋白尿、低蛋白血癥、血清補體下降、ESR增快等病理改變，符合SLE的臨床診斷，經積極給予激素沖擊及大劑量丙種球蛋白治療后，仍有病情較快進展，并最終死亡，足見本病兇險之處，通過文獻學習，也能從該病例得到一些啟示。

突發性耳聾是指突然發生的，可在數分鐘、數小時或3 d以內，原因不明的感音神經性聽力損失，患者除了聽力損失之外，常伴發耳鳴、弦暈、耳脹滿感等癥狀。突發性耳聾發病機制可能與微循環障礙、病毒感染、自身免疫性疾病和迷路窗破裂等因素共同相關。內淋巴囊為內耳免疫防御器官，內耳免疫應答是一種保護機制，但若機體免疫反應過強，則發生自身免疫損傷，自身免疫損傷導致的突發性聽力下降通常局限于內耳，可繼發于SLE、變應性肉芽腫性血管炎、結節性多動脈炎、混合性結締組織病及Wegener's肉芽腫等多種彌漫性結締組織病[1]。免疫損傷學說的觀點是突發性耳聾發病機制的主流學說之一，該學說核心基于循環體系的高抗體水平與體內抗原的交叉反應，并同時激活T細胞誘發內耳損傷[2]。本例患者IgG、IgM等免疫球蛋白水平均有明顯增高，一些研究結果表明外周血免疫球蛋白可透過血腦屏障，并通過血迷路屏障進入內耳，并形成富含免疫球蛋白的內環境，導致免疫失衡，誘發內耳內淋巴囊過度免疫反應，引起耳聾癥狀[3]。此外，部分突發性耳聾患者血清中發現不利于耳蝸微循環功能的免疫復合物或自身抗血管內皮細胞抗體，這些致病因素都能直接造成血管內皮細胞損傷，導致內耳微循環障礙，引起毛細胞損傷，導致聽力下降有關[4]。當SLE患者出現突發性耳聾時，多提示患者狼瘡活躍度高，機體存在較高循環免疫復合物水平，使用糖皮質激素治療時，首始劑量要足，減量要慢，維持要長，必要時加用細胞毒性藥物和丙種球蛋白，才能有效控制病情，但多數病例治療效果差[5]。

此外，本例患者還具有一項顯著臨床特征特征即反復出現、難以糾正的高鈣血癥。通常而言，高鈣血癥的常見病因包括甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤、骨轉換率高及腎衰竭，但本例SLE患者缺乏上述引起高鈣血癥的常見病因。國外有少數病例報道提示以高鈣血癥為首發臨床表現的SLE患者通常提示病情嚴重，預后不佳，但其發生機制仍不明確。SLE發生高鈣血癥的病因可能為在自身抗體的作用下，甲狀旁腺分泌過量甲狀旁腺相關性蛋白(PTHrP)或刺激淋巴細胞多克隆性分泌具有擬甲狀旁腺激素(PTH)作用的自身抗體，誘發高鈣血癥[6]。此外，在SLE活動期，促炎細胞因子如TNF-α、TGF-β、IL-1、IL-6和前列環素E2分泌增加，可直接導致骨轉換率增加，加重高鈣血癥[7]。

總之，以突發性耳聾及高鈣血癥為首發表現的SLE患者十分罕見，通過該病例足可見SLE病情的錯綜復雜性，癥狀的多變性，且目前缺乏針對性的標準治療方案，但激素、免疫抑制劑及丙種球蛋白治療仍然是目前主要的治療手段，只有加強對本病的認識，具有開闊思路才是診治SLE的關鍵。

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R593.24+1

D

1003—6350（2015）21—3266—02

2015-03-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1186

李雪鋒。E-mail：ymclixf@163.com