如何合理進行城鎮職工基本醫療保險基金管理之我見

安徽省績溪縣醫療保險基金管理中心 程曉萍

在城鎮職工基本醫療保險不斷發展的同時，醫療保障水平也在不斷提高。雖然醫療保險基金管理在歷年發展和探索中已經有了很好的改進，但隨著參保人群的擴大及醫療費用的增長，仍然出現了很多問題，城鎮職工基本醫療保險管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對現階段涌現出的種種問題，進一步加強醫保基金安全管理，切實防范和化解基金管理風險，保障醫療保險基金的安全和完整。

一、當前城鎮職工基本醫療保險基金管理的現狀

城鎮職工基本醫療保險基金是由參保單位和個人按照繳費基數的一定比例共同承擔，在基本醫療保險的基金收入中，醫療保險費是主要的基金來源。作為參保職工的“救命錢”，對基金進行行之有效的管理既是對參保職工負責，也是確保基本醫療保險制度正常有序運行的關鍵。

城鎮職工基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，地稅部門根據醫保經辦機構核定的征繳計劃向參保單位和個人征繳入庫，征繳收入定期轉入財政專戶管理，財政部門根據經辦機構提出的基金使用計劃將基金從財政專戶轉入經辦機構支出戶，最后由經辦機構通過支出戶向醫療保險待遇享受人支付。為了更好地對醫療保險基金征收、支付、運行等環節的管理，十幾年來，國家出臺了許多監管政策，如在全國范圍內制定了統一的社會保險基金財務會計制度，明確了社會保險基金行政監督的原則等，特別是《社會保險法》的頒布實施，表明我國的社會保障體系步入了法制化軌道。

盡管各級部門按照國家政策加強了基金的管理，但由于參保人群的不斷擴大，征繳的醫療保險基金逐年增加，醫療費用也在不斷增長，給基金管理帶來了一定的難度，致使在基金籌集、運用、監管等環節存在不少問題。一是基金來源渠道少，結構不合理。目前，醫療保險基金收入主要來源于參保單位和個人所繳納的醫療保險費，來源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統籌層次低，不能發揮基金調劑作用。現階段基本醫療保險還是市級統籌，各省之間繳費基數、待遇支付標準等都不一致；三是基金監督管理難以協調。盡管國家規定了收、支、管相分離的管理政策，但在實際運行中，財政部門僅對存入社會保障基金財政專戶的基金進行管理，而對社會保障部門在基金征收核定、待遇支付審核等環節的監督不能完全到位；四是醫療保險經辦機構基礎工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲于應付日常工作，基金管理流于形式，未能落到實處。

二、目前城鎮職工基本醫療保險基金管理所面臨的挑戰

(一)老齡化程度加重

計劃生育以來，雖然人口在一定程度上進行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現象，在我國逐漸出現了一種“未富先老”的現象。人口老齡化對醫療衛生消費支出帶來了壓力。據不完全統計，在不考慮醫療服務價格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導致醫療費用增長比為百分之一點二二。在以后的十五年內，因為人口老齡化，醫療費用將會比當前醫療費用增加百分之二十七點六。人口老齡化程度加大，出現疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫療費用的不斷增加，將會大大增加醫療保險基金的支付壓力，醫療保險基金管理面臨嚴峻的挑戰。

(二)醫療消費水平不斷提高

一方面隨著經濟的發展，醫療消費價格呈上升趨勢；另一方面由于受醫療消費剛性及消費信息不對稱性的影響，對定點醫療機構的監管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進不止，致使近年來，醫療費用一直持續高速增長，這對醫療保險基金的穩定運行產生了很大的影響，如何合理控制醫療費用的增長，提高有限的醫療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

三、加強城鎮職工基本醫療保險基金管理的措施和方法

(一)優化參保人員結構，加強預警，提高醫療保險基金抗風險能力

針對醫保人群老齡化日益嚴重的趨勢，一是應積極有效地擴大醫療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業年齡結構相對較為年輕的個體私營企業、靈活就業人員和外來務工人員參保，逐步優化參保人員結構，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫保基金得到合理的配置；二是在基金運行過程中加強預警分析，實時監測醫療保險基金的收入、支出、結余狀況，分析影響收支的關鍵因素，及時發現基金運行風險，采取有效措施，將風險可能造成的危害降到最低。

(二)加強監管，合理控制，提高醫療保險基金使用效率

一是改進現有的醫療費用結算方法，醫療服務費用支付方式不僅直接影響醫療機構的服務行為，也對醫療費用的控制產生明顯的作用。在現階段總額付費的基礎上，將按單病種付費、服務項目付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過醫療費用結算方式的多元化，以控制醫療費用的增長。二是以金保工程數據庫傳遞的數據為基礎，適時進行指標的監控與分析，增強稽查力量，針對重點指標、重點人群、重點醫療機構、重點病種開展稽查，變事后監督為事前預警和事中控制，使費用控制關口前移。同時加大對定點醫療機構違規行為的處罰力度，情節嚴重的暫停或取消其定點資格，以規范醫療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經辦機構人員有限，應充分發揮社會各界的力量，建立制度，對事實清楚、證據確鑿的舉報，可以按違規費用的一定比例進行獎勵。

(三)完善內控，強化監督，保障醫療保險基金安全運行

醫療保險經辦機構應加強內部控制建設，從組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制等方面制定內控制度，規范業務經辦，優化操作流程，將內控嵌于業務流程之中，使各崗位之間、各業務環節之間相互監督、相互制衡。不斷強化內部管理，定期對內控制度的完整性、合理性及其實施的有效性進行檢查和評估，及時發現基金運行中的薄弱環節，認真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫療保險基金等不法行為發生。同時強化外部監督機制，完善醫保基金監督體系。依據《社會保險法》及《社會保險基金監督條例》等法律法規的規定，人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門應各負其責，相互溝通協調，形成合力，將本部門應管的事管好。通過內部監督與外部監督的有機結合，確保醫保基金的安全、完整。

(四)加強保值增值管理，提高基金運行效益

按照財政部《社會保險基金財務制度》的規定，醫療保險基金結余除國家規定預留的支付費用外，全部用于購買國家發行的特種定向債券和其它種類的國家債券。任何地區、部門、單位和個人不得動用基金結余進行其它任何形式的直接或間接投資。針對醫療保險基金結余額逐年遞增的現象，各級財政部門、人社部門應積極探索社會保險基金增值的有效途徑，借鑒國外的成功經驗，積極穩妥地進行投資運營，使醫療保險基金增值。首先，在充分了解醫療保險基金特點的前提下，探索醫療保險基金的投資方向，把握好醫療保險基金的投資原則。同時要時刻關注市場經濟下的資金流動趨勢，充分了解我國投資市場的面臨的機遇和挑戰，保證醫療保險基金在低風險的情況下投入市場，獲得高收益。其次，相關部門要建立健全相關的法律體系和投資部門內部的監督體系，努力改善醫療保險基金投資的外部環境。

四、結束語

綜上所述，如何管理好廣大參保職工的“救命錢”，是當前醫療保險工作的重中之重，只有對醫療保險基金進行切實有效管理，才能為基金構筑一張“安全網”，才能更好地維護參保職工的切身利益，城鎮職工基本醫療保險制度也將在規范化、專業化、科學化的軌道上良性運作。