中國(guó)醫(yī)療體制改革難題及原因分析——從市場(chǎng)失靈和政府失靈角度

摘要:在現(xiàn)行的中國(guó)醫(yī)療體制改革之前，中國(guó)已經(jīng)經(jīng)歷了一次失敗，這次失敗的原因以及新醫(yī)改仍須解決的難題是本文研究的焦點(diǎn)，通過使用政治經(jīng)濟(jì)學(xué)方法和財(cái)政學(xué)觀點(diǎn)，從市場(chǎng)失靈和政府失靈角度我們可以窺探進(jìn)中國(guó)醫(yī)療體制改革的真正現(xiàn)狀，了解醫(yī)改進(jìn)程，分析現(xiàn)狀成因，從而考慮政府在政策選擇時(shí)所面臨的市場(chǎng)失靈和政府失靈兩難之間的權(quán)衡取舍和依靠或應(yīng)該依靠的制度安排的重要性，分析政府的角色和作為，討論政府和市場(chǎng)的關(guān)系，最終為新醫(yī)改積極穩(wěn)妥的推進(jìn)提供建議。

早在醫(yī)改進(jìn)程剛剛出現(xiàn)問題時(shí)，經(jīng)濟(jì)學(xué)界對(duì)此就開始進(jìn)行了研究分析，多數(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)家立足于市場(chǎng)或者政府，亦或是雙方的角度來探索這個(gè)問題，得出了相應(yīng)結(jié)論。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，有些方面須政府出面調(diào)控，但政府作用失當(dāng)會(huì)造成失靈的風(fēng)險(xiǎn)。市場(chǎng)失靈和政府失靈在醫(yī)療市場(chǎng)中同時(shí)存在著，要解決醫(yī)改的難題就必然要從市場(chǎng)和政府的關(guān)系著手，正確處理好市場(chǎng)與政府這兩個(gè)角色的關(guān)系，才有助于提高整個(gè)社會(huì)的福利水平。

一、醫(yī)療市場(chǎng)可能的市場(chǎng)失靈和政府作為

不可否認(rèn)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，各方面都有了很大的提高和改善，但是，躊躇前行的醫(yī)改卻始終沒有真正意義上的突破，看病難、看病貴的問題一直想解決卻難以解決。第一次醫(yī)改的時(shí)候還沒有特別突出看病貴的問題，只是醫(yī)改進(jìn)行到后來經(jīng)濟(jì)改革深入，貧富差距拉大，政府無力也沒有考慮去解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的的問題，導(dǎo)致醫(yī)院的趨利行為日益凸顯，就又導(dǎo)致了新的“看病難”和“看病貴”。到底是什么阻礙了醫(yī)改前進(jìn)的步伐呢？

從市場(chǎng)失靈的角度來看，我們可以如下分析：

首先，從外部性的角度來說，醫(yī)療改革具有很明顯的正的消費(fèi)外部性。在市場(chǎng)中，正外部性往往導(dǎo)致提供不足。如果外部性的規(guī)模越大，社會(huì)與個(gè)人的成本或者效益的差距越大，這樣的情況導(dǎo)致的直接后果就是社會(huì)邊際收益與私人邊際收益、社會(huì)邊際成本與私人邊際成本的不一致，價(jià)格機(jī)制就會(huì)扭曲，無法傳遞正常的價(jià)格信號(hào)，從而導(dǎo)致市場(chǎng)失靈的發(fā)生。另外公共物品作為外部性的一個(gè)特例，指的是在消費(fèi)上具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的物品。在醫(yī)改中，公共物品主要包括：衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和重大疾病控制和預(yù)防。對(duì)于公共物品，市場(chǎng)機(jī)制無法對(duì)其供給和消費(fèi)產(chǎn)生影響，是市場(chǎng)完全失靈的領(lǐng)域，其產(chǎn)權(quán)特征必然會(huì)導(dǎo)致外部性。也就是說，醫(yī)療服務(wù)的提供不是免費(fèi)的，醫(yī)生也需要養(yǎng)家糊口，由于存在著正外部性，為了生存，醫(yī)院必然會(huì)減少基本醫(yī)療服務(wù)的提供，自然的結(jié)果就是供給減少，市場(chǎng)萎縮，消費(fèi)者需求不能滿足。

其次，醫(yī)療市場(chǎng)存在著信息不對(duì)稱的現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)不同于普通商品，醫(yī)生和患者之間具有信息的不平衡情況。醫(yī)生這一行業(yè)是具有高度專業(yè)性的行業(yè)，患者治病，只能聽從醫(yī)生的專業(yè)判斷。于是，自然而然的就形成了壟斷。按照“仁慈”假設(shè)，醫(yī)生會(huì)站在病人的角度考慮，為其選擇最經(jīng)濟(jì)有效的治療方式，但是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，經(jīng)濟(jì)人都是自利的，你無法禁止別人實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化，可想而知醫(yī)生通過多開處方，提高價(jià)格來增加自己的收入，這些無疑會(huì)導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用急劇上升。因此，患者自身知識(shí)的不足以及醫(yī)生專業(yè)知識(shí)導(dǎo)致的壟斷使得患者最終選擇了最貴最多的醫(yī)療服務(wù)，這種條件下市場(chǎng)調(diào)節(jié)的作用被降到最低，患者看病貴的問題只會(huì)愈加嚴(yán)重。

最后，從收入不平等的角度來看，隨著經(jīng)濟(jì)改革的不斷深入，一部分人富裕了，相對(duì)有一部分人也更窮了。具體在醫(yī)療市場(chǎng)中，一部分人比較富裕，即使給醫(yī)生所謂的紅包他也能夠看得起病，但是對(duì)另一部分人來說確實(shí)無能為力。這一部分人在看病貴的群體中占有很大的比例。它凸顯了疾病與貧困的雙向關(guān)系，即由于醫(yī)療費(fèi)用高，疾病使得貧困人群的生活水平受影響而繼續(xù)降低；貧困人群享受不到醫(yī)療，患病幾率上升。可見這是一個(gè)惡性循環(huán)，也是市場(chǎng)失靈的一種表現(xiàn)。

面對(duì)外部性、信息不對(duì)稱和收入不平等的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象，政府選擇采取一系列的措施，用來糾正市場(chǎng)失靈。

第一，增加財(cái)政投入和補(bǔ)貼。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示新醫(yī)改后政府加大對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的投入和補(bǔ)貼：2009年-2011年全國(guó)財(cái)政投向醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的資金已經(jīng)達(dá)到了11342億元，遠(yuǎn)超出此前8500億元的預(yù)計(jì)。在投入方向上，給新農(nóng)合提標(biāo)、給城市居民醫(yī)保提標(biāo)共計(jì)花費(fèi)2300億元，占中央財(cái)政整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生支出的50%以上；支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軟硬件建設(shè)，支持實(shí)施基本藥物制度、取消藥品加成上三年投入將超過1100億元，占24%；在公共衛(wèi)生方面投入900億元，占比20%。并且醫(yī)療衛(wèi)生投入占整個(gè)財(cái)政支出的比重已經(jīng)從2008年的4.57%提高到2011年的5.35%；占中央財(cái)政支出的比重則從2008年2.28%提高到了2011年的3.18%。

第二，實(shí)行價(jià)格管制的一系列相關(guān)政策。其中包括：政府定價(jià)、藥品差價(jià)率管制（順價(jià)加價(jià)15%）和禁止二次議價(jià)等。

二、現(xiàn)實(shí)中政府干預(yù)的效果

政府以糾正市場(chǎng)失靈為目標(biāo)，實(shí)施了一系列相關(guān)政策。在實(shí)際中，干預(yù)的效果如何呢？

對(duì)于政策一來說，首先其正面效果是可觀的，新醫(yī)改后，國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)投入達(dá)22427億元，占財(cái)政支出5.7%，其中，中央財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)投入6555億元，醫(yī)保投入近3000億，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化體系建設(shè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)各1300億，基本藥物制度建設(shè)120億、公立醫(yī)院改革800億。數(shù)據(jù)顯示，財(cái)政投入和補(bǔ)貼是有目的有方向的，在一定程度上緩解了醫(yī)療服務(wù)供給不足的問題。但是仍然存在投入不足，使得醫(yī)院收入主要靠自己創(chuàng)收，主要表現(xiàn)在：賣貴藥，多賣藥，甚至收取醫(yī)藥公司的提成。過度檢查。檢查費(fèi)用很高，本不應(yīng)該做的檢查全做，獲得收入。高端器材的使用。比如安裝心臟支架，本來可以安一個(gè)，醫(yī)生要安兩個(gè)甚至三個(gè)。這就是所謂的以藥養(yǎng)醫(yī)。

對(duì)于政策二來說，價(jià)格管制在一定程度上降低了藥價(jià)，但是在這個(gè)過程中又出現(xiàn)了收取高額回扣和權(quán)力尋租。在順價(jià)加價(jià)15%的政策下，醫(yī)生收受藥品回扣不會(huì)影響醫(yī)院的加價(jià)收益，醫(yī)生在回扣刺激下多開藥、開貴藥讓公立醫(yī)院藥品銷售量?jī)r(jià)齊增，量?jī)r(jià)齊增讓醫(yī)院的加價(jià)收益也會(huì)猛增，因此醫(yī)院沒有積極性、也不可能管理醫(yī)生收受藥品回扣行為，反而將藥品回扣作為對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)，默許甚而包庇縱容。例如，2010年湘雅醫(yī)院蘆筍片出廠價(jià)15.5元到零售價(jià)213元，中間利潤(rùn)高達(dá)1300%，回扣達(dá)80元；再如2011年北京公立醫(yī)院克林霉素磷酸酯從出廠價(jià)0.6元到零售價(jià)12.65元，中間利潤(rùn)2000%，回扣4.4元；另外，尋租現(xiàn)象也很嚴(yán)重，例如，鄭筱萸在1997年中至2006年年底擔(dān)任國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)等職務(wù)期間，審批八家藥廠的藥品和醫(yī)療器械過程中，直接或者透過妻子和兒子，受賄649萬多元人民幣。再如，2013年7月公安部通報(bào)，葛蘭素史克中國(guó)為達(dá)到打開藥品銷售渠道、提高藥品售價(jià)等目的，利用旅行社等渠道，向政府部門官員、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)和基金會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)生等行賄。

在加成率管制的政策下，尋租制造了一條龐大穩(wěn)固的分利體系，這個(gè)體系存在著多通路、多層次、盤根錯(cuò)節(jié)的隱性利益鏈條，涉及到多個(gè)行政部門以及醫(yī)院內(nèi)部的環(huán)節(jié)，帶來了嚴(yán)重后果。

由此可見，政府干預(yù)所帶來的實(shí)際效果有正面也有反面，其中所滋生的腐敗問題減弱了政策本身希望帶來的作用，因此政府干預(yù)帶來了政府失靈。

三、總結(jié)性評(píng)論

從中我們可以總結(jié)出，權(quán)衡取舍和制度安排在醫(yī)改中應(yīng)該占有重要地位。醫(yī)改中同時(shí)存在著市場(chǎng)失靈和政府失靈，在兩者之間政府應(yīng)該通過良好的權(quán)衡來決定實(shí)行的政策。這種權(quán)衡包括安全、利益和發(fā)展的權(quán)衡。到底政府要干預(yù)想達(dá)到的目標(biāo)是什么，制定什么政策可以達(dá)到這種目標(biāo)，如果政府干預(yù)會(huì)出現(xiàn)什么樣的情況，與現(xiàn)在相比哪個(gè)情況更容易應(yīng)對(duì)和解決，更有效實(shí)現(xiàn)總體的發(fā)展。權(quán)衡之后，政府就可以做出相對(duì)正確的抉擇，決定是否要進(jìn)行政府干預(yù)。但是這種抉擇也存在著錯(cuò)誤的可能性。這就需要我們有有效的制度安排來應(yīng)對(duì)一些突發(fā)情況。比如，行政審批所存在的尋租現(xiàn)象，我們就可以通過適當(dāng)?shù)姆謾?quán)或者建立良好完整的監(jiān)督體制和懲罰機(jī)制限制這種行為的發(fā)生。要清楚，如果進(jìn)行政府干預(yù)，必然存在著政府失靈的可能，提前的制度安排等價(jià)于為政府的行為上了保險(xiǎn)，雖然不一定用得上，但是可以在真正出現(xiàn)問題的時(shí)候起到關(guān)鍵作用，哪怕只是拖延了問題嚴(yán)重的時(shí)間，也可以為政府決策提供應(yīng)對(duì)的機(jī)會(huì)。所以，事前的制度安排有其必要性。

綜上所述，可以得到政府與市場(chǎng)的關(guān)系：

第一，政府作為市場(chǎng)的補(bǔ)充，在現(xiàn)代社會(huì)中必不可少。雖然市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)有其有效性，但是市場(chǎng)并不是總能帶來最優(yōu)的資源配置，存在著外部性等情況下市場(chǎng)會(huì)失靈。醫(yī)改中就存在著外部性、信息不對(duì)稱及收入不平等等市場(chǎng)失靈情況。這種情況下，政府要根據(jù)市場(chǎng)情況作出合理的選擇是否進(jìn)行干預(yù)以及如何干預(yù)。由于存在著政府這一角色，在市場(chǎng)失靈的條件下，醫(yī)療市場(chǎng)的行為扭曲才不會(huì)徹底不受控制。

第二，政府可以選擇有所作為，但不是必須的。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，政府選擇了通過增加財(cái)政投入和補(bǔ)貼以及價(jià)格管制來調(diào)節(jié)市場(chǎng)，在一定程度上帶來了好的效果，緩解了市場(chǎng)失靈帶來的負(fù)面效應(yīng)，提高了患者的福利水平，遏制了醫(yī)院的趨利行為。雖然，這只是政府的一個(gè)選擇，政府并不是必須這樣做，但是在當(dāng)時(shí)的條件下，政府如果不采取措施會(huì)使問題更加嚴(yán)重，所以這里涉及到了權(quán)衡取舍的問題，政府面臨著雙向選擇，同時(shí)也面臨著政府失靈的風(fēng)險(xiǎn)，事實(shí)證明，確實(shí)如此。

第三，政府對(duì)市場(chǎng)的糾正也可能帶來新的扭曲，好的愿望不一定帶來好的結(jié)果。政府通過實(shí)施相關(guān)政策來調(diào)節(jié)市場(chǎng)行為，目的是糾正市場(chǎng)，使醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)重新回到正常運(yùn)行的狀態(tài)。但是在這個(gè)過程中由于投入不足，監(jiān)管不力等問題，出現(xiàn)了以藥養(yǎng)醫(yī)以及尋租的次生效應(yīng)，既干擾了政策的實(shí)施，不利于市場(chǎng)的健康發(fā)展，同時(shí)又引發(fā)了其他的問題，如貪污腐敗現(xiàn)象。

中國(guó)醫(yī)改的道路還很漫長(zhǎng)，問題依舊還是存在著，要從根本上解決問題，市場(chǎng)和政府的關(guān)系還需要協(xié)調(diào)。所以在醫(yī)改中，政府要清楚自己的定位，明確自己的責(zé)任，正確發(fā)揮市場(chǎng)的作用，實(shí)現(xiàn)良好的資源配置，與市場(chǎng)相輔相成，互相調(diào)節(jié)，又互相影響制約，同時(shí)完善推動(dòng)醫(yī)改所需的監(jiān)督與懲罰機(jī)制，才能使醫(yī)改更加有效的進(jìn)行，為民眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的最終發(fā)展，從而提高整個(gè)社會(huì)的福利水平。