臨床技能分階段考核在中醫醫院神經內科臨床實習中的實踐

王秀薇，袁燦興，顧敏玨，柳 濤，葉 青，顧 超，高 晨

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

神經內科學屬于內科系統，但又有別于其他內科。因為神經系統疾病的診斷是以嚴謹的定位和定性為基礎，定位診斷依賴于扎實的神經系統解剖學基礎知識和臨床正確的神經系統體檢。但是在中醫院校，由于西醫課時不足、神經系統疾病的教學隸屬于內科學等因素，直接導致了中醫院校醫學生在神經內科學方面的諸多不足。

1 中醫醫院神經內科帶教中存在的不足

1.1 教學內容不足

在中醫院校，神經病學內容隸屬于西醫內科學，即使是最新版的全國高等中醫院校規劃教材——《西醫內科學》（第九版），也只納入了“急性腦血管意外”、“癲癇”、“特發性面神經麻痹”3個病種，教學內容嚴重不足。

1.2 學生中西醫基礎知識薄弱

神經病學疾病的診斷正確與否，依賴于對神經系統解剖知識與技能的掌握，而中醫院校的本科生由于神經系統解剖知識與技能缺乏，使他們對神經病學中特有的定位診斷方式難以掌握，而對于神經系統中醫方面的臨床思辨常局限于書本上的固定分型，殊不知臨床證型千變萬化、病性錯綜復雜。另外，學生辨證常習慣“從舌脈”辨證、套證型，而忽視了對患者癥狀的辨析。

1.3 以教師為主體和以理論知識為主的傳統臨床帶教方式不適合神經內科

既往傳統的帶教、考核模式過分強調理論知識，如在入科考核、教學查房、小講課、出科考核中，注重的是理論知識的傳授與掌握，即使是臨床帶教，也是以帶教教師為主體、學生被動接受的方式進行，再加上現在醫學生普遍沒有養成主動學習的良好習慣，所以在實習畢業考核或者在規培醫生入神經內科接受培訓時發現，他們連神經內科最基本的體檢技能和定位能力都沒有掌握，更不要談神經內科的診斷思維能力了，如體檢無順序、手法姿勢錯誤、對陽性體征視而不見以及對臨床意義不理解等。正是由于存在著上述的種種原因，自2014年始，龍華醫院神經內科本科實習帶教從既往的以帶教教師為主體、理論知識傳授為主的模式轉變為以實習生為主體、強化醫學生臨床技能操作為主的帶教模式。

2 分階段考核在神經內科臨床實習帶教中的應用

2.1 準備階段

在入科第1天的入科宣教中，告知實習生1個月內的考核內容，分發考核表、評判標準，師生共同確定考核時間，嚴格遵守，不可更改。

2.2 考核內容

考核內容主要是床邊問診、神經內科體檢、中醫的辨證分析3個部分。（1）問診考核以提煉主訴、圍繞主訴進行現病史的詢問為主，并注意是否涵蓋了中醫癥狀特點；（2）神經內科體檢內容以表格的形式逐項列出并逐項記錄，包括十二對顱神經、四肢肌力、四肢肌張力、深淺感覺、腱反射、錐體束征、腦膜刺激征、共濟運動?？剖业墓搽娔X里存檔了一套標準的神經內科體檢視頻錄像，以便學生自行學習；（3）中醫臨床辨證技能考核按照中醫理、法、方、藥的要求，在學生完成問診、體檢后，針對患者疾病病因、病位（涉及的相關臟腑）、病性、病情、病機、治法、代表方、藥物逐項記錄完成。

考核記錄以表格的形式出現，一方面是幫助學生不要遺漏體檢的項目，另一方面是幫助學生養成良好的體檢順序和中醫辨證思維習慣。

2.3 考核方式

由學生自行挑選自己所管床位的患者，要求患者的診斷是明確的，病情相對簡單。帶教教師對實習生逐個進行考核，其余學生在旁觀摩，并讓觀摩的學生注意被考核學生在問診、體檢過程中有無遺漏、錯誤之處，考核結束后，學生之間需互相指出錯誤之處，使學生對臨床技能做到手到、眼到、心到。

考核分別在入科的第一周、第三周和第四周完成，3次考核的評價標準也不一樣，入科初期以熟悉為主，入科中期以熟練為標準，出科前要求準確、正確。

2.4 講評

所有學生完成床邊考核后，帶教教師對學生的問診、體檢以及考核卷中的體檢、中醫辨證記錄進行統一評閱。指出問診中的不足之處，糾正學生在體檢過程中的手法錯誤，同時對每位實習生考評卷的體檢記錄和中醫辨證記錄逐條進行分析、講解，整個過程以師生問答形式展開。

3 效果

經過1年12批40位本科實習生的帶教我們發現，以分階段考核臨床技能方式開展臨床帶教后，每批學生前后3次臨床技能操作的熟練程度及準確度逐漸提高，問診的條理性也逐漸清晰。另外，學生根據患者的臨床體征，既能通過體檢發現異常，又能指出其異常的臨床意義，在中醫臨床辨證思維方面，學生逐漸摒棄了既往僅憑舌脈辨證的陋習，而是按照望、聞、問、切的順序提供辨證依據。這說明學生通過分階段、多次的考核，已經逐步形成了神經內科的臨床思維和中醫辨證思維能力。

4 討論

4.1 分階段考核的意義

醫學生的臨床實習在每個科室僅有1個月的實習時間，在這短短的1個月時間內，是進一步鞏固他們的課堂理論知識，還是借助臨床真實的病例進行臨床技能的培訓、提高，這是我們臨床帶教教師需要考慮的問題。筆者認為，通過一個真實的病例，完成一次中、西醫診斷思維的實訓，能使學生掌握的知識、技能更扎實；另外，雖然考核方式是同一種，但是在不同階段，以不同的標準去要求，實習生的收獲和臨床感悟是不同的，所以分階段考核可以達到循序漸進、逐步掌握、反復強化的臨床教學效果。

4.2 列表式的考評記錄卷有利于養成醫學生規范的醫學思維

醫學生臨床實習的目的是將理論知識運用到臨床實際中去。然而經過多年的臨床帶教我們發現，因為種種原因，現在的臨床實習生最欠缺的就是臨床技能，即問診技能、體檢技能以及中醫臨床辨證思維的技能。所以，我們將這3個方面的考核內容設計成列表式，目的是培養學生無論在體檢方面還是在中醫的辨證診斷思維方面，逐步養成規范的臨床思維習慣。

4.3 集中考核、現場講評、反饋有利于學生正視自己的不足，并及時糾正錯誤

一組學生在同一天內進行考核，其余學生在旁觀摩，并相互指出不足，有利于學生之間相互學習、取長補短，在觀察到他人不足的同時提高自己的技能。帶教教師現場對每位實習生的考核結果進行講評、反饋，使學生的錯誤及時得以糾正，并得到正確的指導。

4.4 事先告知式的考核方式有利于學生主動學習

入科后要經歷3次考核，入科第一天宣教時，師生共同制訂了考核的時間、考核的形式、考核的內容、考核的標準，所以學生為了能圓滿完成考核任務，都能主動學習。

4.5 考核案例的挑選有利于加強醫患交流

我們的3次考核是以實習生所管床位的患者為對象，由學生自己決定，所以他們必須要直接和患者去交流，希望能得到患者的配合。在這半年的考核過程中我們發現一個現象，學生每次去完成考核時，患者都非常配合，甚至在被考核學生表現出緊張慌亂時，患者都會出言安慰。更讓我們感動的是，每次考試結束我們集體向患者表示感謝時，他們也會向我們表示感謝，感謝我們能全面地給他進行一次體檢。所以我們在每次考核講評結束時，都希望學生能對患者心存感激，沒有他們，我們的醫學技能只能是紙上談兵。也正因為這個原因，在實習期間，實習生對自己所管床位的患者十分關心，無意中增強了醫患之間的交流。