談公立醫院成本核算存在的問題與策略

河北醫科大學第二醫院 張宏娟

隨著醫療衛生體制改革的進一步推進，醫院之間的競爭愈來愈激烈，公立醫院要適應醫改形勢、更好地生存和發展，必須在確保醫療質量的前提下，以最小的投入創造最大的效益。也只有實行全成本核算，才能實現優質、高效、低耗的目標，才能保持醫院的競爭力，走可持續發展之路。新財務制度新增設了“成本管理”章節，明確了成本核算的原則、對象及成本歸集和分攤的方法，但是在實踐中，醫院成本核算缺乏一套完整、具體、科學的制度和方法，很多具體問題沒有定性，給醫院成本核算帶來一定的難度，進而影響醫院成本核算的效果。

一、目前公立醫院成本核算實施存在的問題

(一)成本核算基礎薄弱

成本管理的目的是全面、真實、準確地反映醫院成本信息，多數醫院成本核算基礎薄弱，首先成本核算工作的組織機構設置不合理，很多公立醫院的成本核算由經管辦負責，一是不能實現成本核算與會計核算的統一，二是經管辦沒有付款權限，間接費用不能細化，造成管理費用和醫輔成本分攤不準確；其次多數醫院HIS系統提供收入數據準確性低，完整性不夠，無法全面反映資源的分布和使用情況。甚至存在手工核算電腦數據的現象，而手工操作往往制約了成本核算工作的順利開展。第三全成本核算缺乏重視，尤其是決策層不重視，基層不認識。許多醫院的領導重發展、輕管理，重收入、輕成本，導致了醫療成本過渡消費，嚴重違背了現代醫院科學管理行為。另外，醫院職工普遍認為成本核算是財務部門的事情，與自己無關，造成全成本核算缺乏群眾基礎，不利于成本核算的全面開展。

(二)員工多角色存在直接影響人力成本的歸集

由于醫院行業的特殊性，存在一人多角色的現象，根據公立醫院特色大致可以分為三種情況，一是行政領導兼職主任醫師，如兼行政與臨床于一身的院長、副院長以及醫務處長等既有行政管理人員角色，又有臨床醫生的角色，直接影響“醫療業務成本”與“管理費用”人力成本的歸集；二是同一核算單位的醫師，存在門診與病房崗位流動現象，確認醫師在門診與病房具體工作時間是分配好門診人力成本與病房人力成本的關鍵，對醫院診次成本和住院床日成本產生根本性的影響。三是其他多部門、多角色流動人員的情況。如住院醫師規范性培訓、多個臨床科室共用一個護理單元等。同樣要求厘清員工的多角色現象，科學地進行人力成本的歸集與分攤，否則直接影響診次成本與床日成本的真實性。

(三)內部服務定價缺乏科學的依據

醫院的內部服務定價是醫院成本核算的重要組成部分，這項工作涉及面廣、項目多、又沒有現成的標準可以借鑒，是醫院面臨的具有挑戰性的工作。主要涉及醫療輔助部門的供應室、洗衣房以及后勤保障部門對業務科室的動力、維修費用。對于醫院這個特殊的事業單位，每個醫療輔助單位均可作為成本責任中心，各責任中心向業務科室提供的勞務可進行內部結算，采用內部定價的辦法確定服務成本，有利于業務科室明確接受特定勞務的成本情況，掌握科室的成本消耗狀況，明確經濟責任，從而積極、主動地控制成本，減少資源浪費。各醫院根據實際情況確定一個雙方認可，相對合理的價格作為成本扣除依據，國家缺乏科學的依據遵循，影響科室業務成本核算的效果。

(四)新財務制度沒有明確規定如何歸集收入

對于科室收入部分如何計算和處理，制度沒有明確，在工作實踐中，多數醫院采用分成模式，臨床科室的放射、化驗等收入按一定比例以開單勞務收入形式計入科室收入，藥品收入不計入科室收入中。由于分成有主觀因素的存在，臨床科室與醫技科室往往均不滿意，引起科室之間的不必要的矛盾，而且計算科室結余存在不實的結果。

二、公立醫院推行成本核算的策略

(一)加強組織領導，建立健全成本核算組織體系

為確保成本核算工作在全院的順利推行，應建立從院長到基層的三級成本核算組織體系。院級成立成本管理小組，是成本核算的決策和監督機構，由院長擔任組長、其他副院長擔任副組長，成員包括財務、人事、醫學裝備部、后勤保障部、信息中心等相關部門的負責人?？萍壴O置日常辦事機構，由財務處負責，并指定專人管理?；鶎釉O立兼職成本核算員，每個核算單元聘任一位兼職成本核算員，定期培訓，保證成本核算基礎數據的真實可靠。

(二)規范成本核算制度，保證成本核算的結果真實

1、合理確定成本核算單元

為準確計算科室成本，醫院必須結合自身實際，通過廣泛的調研與論證，合理細化核算單元，確保核算單元的實用性和可操作性。一般將核算單元分為成本中心和收益中心，收益中心是指提供醫療服務并有直接的明確的收入來源的部門，收益中心要依據醫院的學科設置和管理要求等原則劃分。成本中心是指醫院內部不產生收入而只對成本費用負責的部門，是用以累積所發生成本的最小單元，如醫院的行政部門，后勤保障部門，供應室等醫療輔助部門，通常一個部門就是一個成本中心。醫院不僅僅劃小收益中心，還應根據職能或特性將成本中心進一步劃分為若干個成本中心，不受行政劃分的限制，如收費處和住院處是財務處的二級科室，根據職能把收費處和住院處劃為醫療輔助類科室，財務處作為行政后勤類科室處理。劃細核算單元，對于明確科室的責任，劃清各科室的成本責任歸屬，從而對各科室的成本和費用加以清晰的界定有著重要的意義。

2、盡可能實行網上考勤

針對多崗位多角色的工作人員，醫院行政領導在臨床的工作時間，醫院規定確定的時間如每周半天門診，半天查房等，然后按時間比例分配行政和臨床的人力成本；同一醫師既涉及門診又涉及病房的也可根據門診、病房服務時間比進一步分配門診人力成本與病房人力成本；針對臨床住院醫師的規范性培訓工作，依據“誰受益，誰負擔”原則，由當月服務的科室承擔相應的人力成本。如果醫院完善的信息系統，還可以建立網上考勤系統，按工作時間、地點合理準確地分攤人力成本。

3、實行收入雙計制

所謂收入雙計制，就是指臨床服務類科室的收入與醫療技術類科室的收入均按100%計入科室。如臨床服務類科室的收入包括本科室開單的收入(既有本科室執行的收入如診查費、床位費、治療費，也包括其他科室執行的收入如檢驗費、放射費），醫療技術類科室的收入為該科室的執行收入（科室執行的所有臨床服務類科室科室的開單合計）。這樣避免科室之間的不必要的爭議，同時，便于公立醫院成本核算結果的橫向對比。

4、建立一套經濟管理信息平臺

成本核算是醫院一項復雜的工程，涉及醫院的方方面面，沒有信息化的數據管理，就不能實現成本的精細化管理。因此，建立一套經濟管理信息平臺，將醫院的HIS系統與人力資源系統、財務會計核算系統、物資管理系統以及固定資產管理系統整合到一個平臺上，做好接口，確保財務會計系統的數據準確、及時地統計出來。

5、出納工作前置，準確歸集間接費用

為了數據的準確無誤以及保證醫院成本核算系統與會計核算系統統一到一個平臺上，同時也可以簡化勞動量，減少重復操作的差錯率，財務出納工作還應前置，從報銷的第一環節分清各核算單元的各項支出成本，保證各項費用合理、準確地歸集到相應的核算單元中去。

6、簡便易行的內部服務定價

醫院內部價格是醫院內部各核算單位之間用價值形式進行核算的重要依據，醫院必須制定出切合實際、合理、可行的內部價格[4]。內部定價一般有三種價格可以參考，醫院外購的商品如衛生材料、辦公用品、低值易耗品價格，有市場價格直接按市場價格確定；動力能源類，如水費、電費，水、電本身有市場價格，但醫院同時配備變電室、蓄水池等場地，也會產生費用，可以采用以市場為基礎的協商價格；對于內部服務類的責任中心，采用全成本轉移價格，如洗衣房洗滌的品種較多，不同的洗衣品種，內部結算價格不同，計算較復雜，為了簡化核算過程，不同的品種可折合成洗衣標準件，以洗衣標準件為單位計算，這種辦法簡單易行，科室也容易接受。

總之，面對醫療費用逐年遞增，政府對醫療機構投入不足，加強醫院的成本管理，控制成本費用，促使醫院用較少的物資消耗和勞動消耗，取得較大的社會效益和經濟效益。新醫院財務制度為醫院全成本核算工作的建設提供了科學的依據和指導，醫院需要充分審視全成本核算的問題，不斷而思考與創新，提升醫院的醫療服務質量，謀求醫院生存之路。

[1]姚燕娟,張京英.醫院聘任兼職核算員的體會[J].中國衛生經濟,2009年第8期。

[2]程薇.醫院成本管理[M].經濟科學出版社,2012年版

[3]湯建鳳,王燕,周新燕.醫院成本核算中員工角色管理與人力資源成本分攤模式探討[J].中國衛生經濟,2011年第9期

[4]李信春,王曉鐘.醫院成本核算[M].人民軍醫出版社,2000年版