社會醫療保險補償范圍的研究：美德經驗及啟示

賀 鋒，簡偉研，鄧小虹

（1.首都醫科大學，北京 100069；2.北京大學醫學部公共衛生學院，北京 100191；3.北京市醫院管理研究所，北京 100050）

社會醫療保險補償范圍的研究：美德經驗及啟示

賀 鋒1，簡偉研2，鄧小虹3

（1.首都醫科大學，北京 100069；2.北京大學醫學部公共衛生學院，北京 100191；3.北京市醫院管理研究所，北京 100050）

制定科學合理的社會醫療保險補償范圍是保證其可持續性的重要前提。隨著城鄉一體化的進程，新型農村合作醫療與城市職工和居民醫療保險的并軌必將展開，制定統一的社會醫療保險顯得十分必要。詳細介紹了美國醫療照顧制度和德國法定醫療保險項目的服務遴選原則和決策過程，分析了社會醫療保險補償范圍制定的關鍵，提出了制定過程中的相關建議，以供借鑒。

社會保障；醫療保險；補償范圍

隨著我國社會經濟的不斷發展，醫療保障制度也不斷變革。原有成本高、效果差、覆蓋人群少的城鎮職工勞動保險和公費醫療制度逐漸被城鎮職工基本醫療保險制度取代，在此基礎上建立了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，目前三者尚未制定統一的補償范圍。城鎮職工和城鎮居民醫療保險補償目錄由各省市制定，國家只明確列出不予報銷的項目。新型農村合作醫療的補償目錄同樣由各省、市制定，補償范圍和參合人群的待遇均有不同。2012年，國務院頒發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，方案指出：“十二五”時期是深化醫藥衛生體制改革的攻堅階段，也是建立基本醫療衛生制度的關鍵時期。近些年，政府部門提出三項醫療保險的合并計劃，全國人民代表大會在對社會保險法案進行修訂時，有代表提出將城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療并軌。至今已有多個地區結合當地社會經濟特點開展社會醫療保險一體化試點[1]，若三項制度并軌，那有必要制定統一城鄉居民的社會醫療保障覆蓋范圍。

1993年，世界發展報告首次提出基本公共衛生服務及臨床服務包(the Basic Health Care Services或稱the Benefit Package)的概念，并列出了具體內容，主要是指一攬子的基本預防和醫療服務[2]。本文選取美國和德國作為對象，著重介紹兩個國家在社會醫療保險的醫療服務補償范圍及其制定過程，為決策者在制定統一的醫療保險補償范圍時提供參考。

1 所選取國家的特點

文章選取的國家具有共同特點，均為歐美發達國家市場經濟制度的代表，保險控費都是政府關注的問題。此外，兩個國家也有區別，美國醫療保險是以商業醫療保險為主，輔以對貧困人口和老年人推行的社會醫療保險(Medicaid and Medicare)；德國則是以法定社會醫療保險（Statutory Health Insurance，SHI）為主。

2 主要的醫療保險制度

1883年，德國頒布《醫療保險法》，成為世界上首個建立社會醫療保險制度的國家[3]。1975年，德國將各種社會法規匯總后頒布《社會法典》（Social Code Book，SGB），該法典的第五部分是德國醫療保險制度的法律基礎[4]。德國醫療保險采取由SHI為主和私人醫療保險為輔的兩大保險系統政策，SHI是德國基本醫療保險制度之一。2010年底，德國SHI覆蓋了德國85%的公民，另有10%的公民參加私人醫療保險，剩余的軍人和特殊人群參加了專門的醫療保險[5]。

美國的Medicare也經過了多年的爭論后得以在1966年7月1日正式生效。Medicare的主要保障對象是65歲及以上，并且之前已支付社會保障金10年的老年人，領取殘障保險津貼24個月的65歲以下的殘疾人，患有終末期腎病的病人，還有那些不符合標準，但自愿支付保險費用的公民[6]。Medicare主要包括A，B，C和D四個部分，分別代表住院醫療保險（Hospital Insurance），補充醫療保險（Medical Insurance），醫療保險保增值計劃（Medical Advantage Plan）和處方藥計劃（Prescription Drug Plan）[6]。

3 醫療保險補償范圍

SHI為德國普通民眾提供了周全的保險服務計劃，包含了疾病預防保健、公共衛生服務、門急診服務、康復保健服務、長期護理服務、牙科服務、處方藥物、疾病治療配套服務和醫療用品的配給等。在預防保健方面，SHI包括6歲以下兒童體檢和早期預防接種，20歲以上女性和45歲以上男性每年的癌癥篩查體檢，35歲以上成年人每2年的心腦血管疾病和糖尿病篩查體檢等。對于眼睛配鏡服務（含隱形眼鏡）、非處方藥物和維護基本生活自理的藥物，SHI不予補償[7]。

作為美國最大、最成熟的醫療保險項目之一，Medicare囊括了預防性服務、門急診、住院和后期康復服務四個部分。A部分包括了住院服務的兩人共享的床位費、餐費、普通護理費、醫療服務和設施費用以及住院治療期間的部分藥品費用；長期護理醫院提供的綜合康復服務、呼吸治療；臨終關懷服務；專業的護理服務等。作為具體疾病，A部分也對器官移植等高昂手術費用進行了補償，例如心臟移植和角膜移植等；還補償肺部阻塞性疾病，以及白內障和青光眼等危險到失明的情況下的手術費用。B部分主要補償門診服務，緊急救護服務，有條件限制的門診病人的處方藥等。對于癌癥病人需要化療的，Medicare也將補償。此外，也會有一部分服務是聯邦政府不補償，而各州合同承包商會選擇覆蓋，比如心臟的CT斷層造影，腰椎間盤置換等。B部分還補償預防性服務，例如心臟病、糖尿病和HIV感染篩查，所有人都能免費享用。Medicare也有不補償的服務，例如更換假牙，整容及常規眼睛近視導致配鏡，助聽服務，常規足部護理，針灸診療，配鏡中的眼部檢查等，這與醫學必要與合理性原則無關。牙科服務只有被認為是某項手術中必要組成部分，Medicare才會補償，如腫瘤放射治療中可能涉及到下頜牙齒。

4 醫療保險補償服務遴選原則

對于所補償的醫療服務的遴選有其自定的原則，德國根據《社會法典》第五部分的規定，其原則是醫療必需、有效性和成本效益[8]。德國SHI的基本特點是服務遴選決策權是由聯邦政府、各州和政府委托的自治機構分享[9]。

Medicare保險中服務遴選的決策依據是由1935年美國國會通過的《社會保障法案》（Social Security Act）規定的遴選原則。法案中對于補償服務決策的核心原則是合理和必需。法案規定：“對于那些A和B部分中發生不合理與非必要的診斷、疾病和創傷治療及改善畸形身體部件的功能的服務，Medicare是不予補償的”。關于醫療必需的解釋是用來預防、診斷和治療病患、病痛和疾病及其癥狀的健康照顧服務或設施，并且這些服務或設施是滿足醫學標準的[10]。而對于成本和效益的標準，至今仍未列到遴選服務的原則之中[11]。

5 醫療保險服務遴選過程

德國衛生系統層次和職責明確，第一級的聯邦衛生部負責全國性的衛生政策和醫療保險的宏觀調控，第二級的各州衛生管理部門負責州內醫院、疾病基金和醫學協會的組織，第三級的市、縣級衛生部門負責公共健康問題。此外還設有許多協助政府決策的醫學專業自治組織，其中最重要的自治組織是聯邦聯合委員會（Federal Joint Committee）。SHI補償目錄中服務遴選需要經過聯邦聯合委員會以及政府授權機構的系統回顧和安全評估等步驟，政府再審議通過后公布。服務內容、價格和標準由疾病基金（Sickness Funds）籌資者與醫師或醫院協會的服務提供者組成的聯邦聯合委員會來確定。這個過程中，需要多次公開收集社會民眾意見，然后再修改和決定[9]。

美國Medicare服務遴選決策分為全國和地方各州共同負責。對于全國性的服務遴選決策（Nation Coverage Determination，NCD）的過程，2013年醫療照顧和醫療救助服務中心（the Centers for Medicare and Medicare Services，CMS）在網上發布了最新的規定，取代了之前的規定。NCD的決策過程更加透明化，部分權限下放到地方，交給醫療保險合同方。NCD的決策過程首先需要遞交非正式的會談通知和要求，然后與CMS的相關機構工作人員商談，然后申請方根據商談結果再對申請修改。申請方可以是CMS內部根據需要發起的，也可是外部組織機構。其次CMS在正式接受申請后，會發布在網站上供第三方或個人參與和監督，以使得決策過程更加高效和客觀。如果情況復雜，會提交非政府機構提供安全和質量評估，然后會在網站上公布評估后的決策，征詢公眾意見，最后由美國聯邦醫療和社會福利部的秘書處核準生效。2012年CMS發布文件，根據法案將使用循證方法對那些有研究前景和結果有益的服務項目進行覆蓋決策評估。對于地方性的服務覆蓋決策（Local Coverage Determination，LCD），醫療保險合同承包方的權力更大，也需要提交申請、討論和評估。新規定中并沒有做出明顯改動，仍按照2003年規定執行。

6 遴選醫療服務的決策支持組織

德國SHI服務遴選決策在需要提供安全和成本效益等評估時，會申請兩個下設的政策和咨詢機構提供的證據評估，兩者分別是醫療服務質量和經濟研究所（Institute for Quality and Efficiency，IQWiG）和醫療質量監督協會（Institute for Quality）[12]。Medicare補償服務的遴選原則雖然模糊，但遴選決策過程歷時較長。對于某服務是否被列入補償目錄中，由CMS負責管理，在需要提供評估證據時，將由服務覆蓋咨詢委員會（Medicare Coverage Advisory Committee，MedCAC）和衛生保健研究與質量機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）提供相關評估證據[13]。

7 啟示

制定統一的社會醫療保障覆蓋范圍，需要政府相關部門相互協作，了解各年齡段人群的疾病發病特點，預防為主，防治結合，兼顧疾病預防和疾病治療，科學制定補償目錄。從國外經驗可以得到幾點啟示：①政府相關部門有必要制定相關法律文件，通過法律對醫療保險的服務遴選的原則或標準進行規范，使服務遴選做到有法可依，條條有據。目前，我國雖然已經實施《社會保險法案》，但其中只對各種社會保險種類的宏觀方面做出規定，例如醫療保險參加人群規定，并未涉及到醫療保險領域的具體指導。②在遴選醫療服務前，遴選原則涉及到制度實施后醫療保障基金的支出，如果設計不合理，將過多的服務納入，那將會使得基金過快支出，造成收不抵支，因此必需在廣泛征詢相關保險精算專家、衛生經濟學專家和臨床專家相互配合確定嚴格的遴選原則。通過對美國和德國的醫療照顧制度和法定醫療保險制度的研究，可以借鑒其經驗，制定我國相應的遴選標準。③制定基本醫療保險服務包的目的是讓所有人群獲益，減輕看病就醫的經濟壓力，因此在制定補償目錄時要通過實地抽樣調查，了解各個人群的實際醫療服務需求，此外征詢各人群代表的意見和建議，增加收集意見流程，合理安排，充分發表各自意見。④“大數法則”要求醫療保險制度實行人群廣覆蓋，建立較大的“風險池”以分擔風險。但過度擴大補償范圍可能引起基金的收支失衡和入不敷出，在國外對于基本的醫療，實行完全免費，而對于費用過高，發病頻率較低的疾病則進行嚴格的準入制（首診醫師簽字或出具相應診斷書），并按比例進行支付，或者參加社會公益性組織的保險項目，再或參加商業性質的醫療保險。但對于與健康無關的項目則不予補償，例如美容，整形，牙齒護理等。因此在制定補償目錄時，要將此類項目排除，最大限度地提高基金的使用效率。

[1] 石宏偉,李雪梅.城鄉居民醫療保險一體化的問題及對策研究[J].中國衛生事業管理,2014,(3):189-205.

[2] World Bank.World development report[R].Investing in health.Oxford:Oxford University Press,1993.

[3] 房珊杉,孫紐云,梁銘會.德國醫療保障體系改革及啟示[J].中國衛生政策研究,2013,6(1):28-33.

[4] 葛 煒.企業職工基本醫療社會保險體系初探[J].中國衛生經濟,1998,17(1):49.

[5] 朱明君,潘 瑋.德國法定醫療保險現狀[J].中國醫療保險,2012,(2):66-69.

[6] 何佳馨.美國醫療保險照顧計劃及其對我國的啟示[J].現代法學,2011,6(33):161-169.

[7] SARAH THOMSON,REINHARD BUSSE. Statutory health insurance competition in Europe:A four-country comparison[J]. Health Policy,2013:209-225.

[8] RICHARD B.Saltman.Social health insurance systems in western Europe[M].Open University Press,2004.

[9] REINhHARD BUSSE,TOM STARGARDT.Determining the “Health Benefit Basket” of the Statutory Health Insurance scheme in Germany[J]. Eur J Health Economic,2005:30-36.

[10] ALAN M,GARBER.Evidence-Based Coverage Policy[J].Healthcare Affairs,2001,20(5):62-82.

[11] STEVEN D,PEARSON,PETER B.Bach.How Medicare Could Use Comparative Effectiveness Research In Deciding On New Coverage And Reimbursement[J].health affairs,2010,(10): 1796-1804.

[12] JULIA KREIS,REINHARD BUSSE. From evidence assessments to coverage decisions? The case example of glinides in Germany[J].Health Policy,2012,104(1):27-31.

[13] Medpac Report TO THE CONGRESS: Medicare Payment Policy An introduction to how Medicare makes coverage decisions [EB/OL].[2015-03-17].http://www.doc88.com/p-13741813 8007.html.

（本文編輯：閆云麗）

Study on the compensation range of social medical insurance: the experience from USA, Germany and enlightenment

HE Feng1, JIAN Wei-yan2, DENG Xiao-hong3
(1. Capital Medical University, Beijing 100069, China 2. Public Health School of Peking University, Beijing 10019, China 3.Beijing Research Institute of hospital management, Beijing 100050, China)

It is an important presupposition of ensuring the sustainability of the social medical insurance that to formulate reasonable social medical insurance compensation range. With the development of urban and rural integration, the new rural cooperative medical system and medical insurance for urban workers and residents will be merged. therefore, it’s necessary to formulate unified social medical insurance. This paper introduced in detail American medicare system and the service select rule and decision-making process of legal medical insurance items in Germany. It analyzes the key of social medical insurance compensation range formulation, then proposes related suggestions as a reference.

social security, medical insurance, compensation range

F840.684

A

1003-2800（2015）10-0631-03

2015-05-26

賀 鋒（1989-），男，山西晉城人，碩士研究生，主要從事衛生信息管理與實際應用方面的研究。

鄧小虹（1952-），女，碩士，教授，主要從事衛生信息管理與相關應用方面的研究。