食管癌術后乳糜胸的診斷與防治

汪景鋒

河南許昌市中醫院 許昌 461000

乳糜胸是食管癌手術后嚴重并發癥之一，如不及時正確處理，可危及患者生命。2006 －06—2014 －10 我院發生食管癌術后乳糜胸15例，現對患者的臨床診治資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男10例，女5例;年齡46～75歲，平均58歲。其中頸部吻合6例，胸腔吻合9例(胸頂吻合4例、弓后上2例、弓下吻合3例)。根據國際抗癌聯盟(UICC)標準［1］均為T4N1M0 期以下的患者。

1.2 治療

1.2.1 非手術治療 本組8例，首先穩定生命體征和水電解質及酸堿平衡。禁食水，TPN 支持，應用生長抑素和質子泵抑制劑。3 d 后進含中鏈甘油三酯流質飲食。對引流量持續在500 mL 左右者，保持引流管通暢，持續低壓吸引(－10.0 cm H2O)，鼓勵或刺激患者咳嗽，充分張肺，促使臟壁胸膜粘連，封閉胸膜腔?？捎没刍蛩沫h素交替胸管注入夾閉1～2 h 后開放。

1.2.2 手術治療 本組7例。(1)手術適應證:胸管引流量達1 500 mL/d持續2 d，或1 000 mL / d，持續3 d，或500 mL / d 持續7 d。(2)手術方法:術前2 h 經胃管注入橄欖油200 mL。經原切口進胸，術中能找到瘺口則在其上下方縫扎，若找不到瘺口則在膈肌上低位縫扎胸導管，此外可加胸膜機械閉鎖或胸膜切除術。

2 結果

本組15 病例經保守或手術治療后均痊愈順利出院。

3 討論

乳糜胸是指胸導管及其屬支破裂后乳糜液(淋巴液)漏入胸腔內積聚形成。其富含酯類、蛋白質、電解質和淋巴細胞等，具有抗菌性。24 h 胸導管流量1 440～2 400 mL，壓力10～28 cm H2O，因此胸導管一旦破裂，胸腔大量積聚乳糜液壓迫肺組織導致呼吸困難，免疫低下，凝血障礙，營養不良，循環衰竭等危及生命。近年來隨食管癌手術量增加，乳糜胸發生率也隨之逐年上升，危害極大［2］，應引起足夠重視。乳糜胸尚無統一診斷標準，我們認為食管癌術后3 d 胸腔引流液(淡紅色、淡黃色或清亮)量不減少，反而增加，尤其是飲食后引流量迅速增加伴有呼吸困難、表情淡漠、體差、乏力、尿少、口渴、饑餓、皮膚干燥、眼窩凹陷、心率快、血壓低等全身衰竭者應考慮此病。血常規白細胞計數不升，血紅蛋白下降。胸腔引流液經靜置后分三層，上層油樣，中層透明，下層組織細胞殘渣樣改變。三酰甘油＞100 mg/100 mL，膽固醇/三酰甘油＜1。蘇丹Ⅲ染色或橘紅色可確立診斷［3］。

因胸導管解剖變異大，第8 胸椎以上為雙根或多根，全長36～45 cm，直徑2～4 mm，始于乳糜池經右胸轉至左胸終于鎖骨上，跨度長，與食管的關系密切，極少數呈網狀包繞食管后壁，故食管癌手術時容易損傷胸導管。尤其是癌腫外侵明顯，胸導管受侵時更易損傷胸導管。同時因開胸術后胸腔負壓消失，胸導管虹吸作用消失，而乳糜液又為無色透明液體，故手術中損傷胸導管不易及時發現。因此食管癌手術中可疑有胸導管損傷破裂者，提倡預防性結扎胸導管，預防性術中結扎胸導管并未發現術后任何不良后果［3］。只要食管癌手術中足夠重視，乳糜胸是可以預防的。預防的關鍵是手術醫師具備豐富的解剖基礎和臨床經驗及三維立體概念，辨清楚胸導管聯屬關系，熟悉胸導管走行路線，仔細輕柔操作，盡量多用電刀分離，慎解剖單純胸導管。因胸導管不像血管，其壁纖薄而脆弱，透明而萎縮。所以結扎胸導管也不要解剖游離胸導管，尤其是不要剪開覆蓋其上的胸膜。我們體會是用10絲線在膈肌上至第8 胸椎水平位(第8 胸椎水平位以下胸導管多為單根)與膈裂孔之間用小彎分離鉗緊貼胸椎體前緣，將胸主動脈與奇靜脈間的胸導管及其周圍所有組織分離集束結扎，松緊適度，切勿過度牽拉，以免撕裂胸導管。同時本病一經確診，需積極治療。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛生出版社，2013:291.

［2］杜賈軍. 胸外科并發癥學［M］. 北京:軍事醫學科學出版社，2003:226.

［3］胡盛壽. 心胸外科學高級教程［M］. 北京:人民軍醫出版社，2012:313 －314.