碘伏胸腔灌注治療肺泡胸膜瘺臨床分析

郭亮 劉書文 賈明選 馬文杰

河南科技大學(xué)附屬黃河醫(yī)院心胸外科 三門峽 472000

肺泡胸膜瘺是膿胸患者行胸膜纖維板剝脫術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致術(shù)后胸腔引流管延期拔管，住院時間延長等。若從胸腔引流管倒吸入感染性液體易導(dǎo)致殘肺炎、敗血癥等，病死率為23.6%～71.2%［1］。2008 －07—2012 －05 間，我科采用碘伏胸腔灌注治療術(shù)后肺泡胸膜瘺患者，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者術(shù)前均診斷為膿胸，行胸腔鏡輔助小切口膿胸清除并胸膜剝脫術(shù)。術(shù)后病理:結(jié)核性膿胸10例，感染性膿胸14例。患者術(shù)后5～7 d 后仍表現(xiàn)為低熱、胸悶氣短、呼氣時胸管內(nèi)有氣泡逸出，咳嗽時明顯，患側(cè)呼吸音降低。胸片提示肺膨脹不全，患側(cè)胸腔有少量積液。診斷為術(shù)后肺泡胸膜瘺。隨機分為2組，對照組13例，男8例，女5例;年齡41～62歲。觀察組11例，男7例，女4例;年齡45～58歲。2組性別、年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組予常規(guī)抗生素及(或)抗結(jié)核藥物應(yīng)用，同時加用化痰藥物及超聲霧化等一般常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用碘伏消毒液50 mL(河南省華龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，有效碘含量為4.5～5.5 g/L)經(jīng)胸管注入胸腔，采用高壓蒸汽滅菌。夾閉胸管后囑患者變換體位，使碘伏與肺表面充分接觸，30 min 后開放胸管。比較兩組瘺口愈合及胸管拔除時間。

2 結(jié)果

2.1 2組愈合時間 治療組胸管漏氣均明顯減少，2～4 d 后漏氣停止。夾閉胸管1 d 后開放未見漏氣，體溫降至正常，患側(cè)呼吸音恢復(fù)，復(fù)查胸片顯示肺復(fù)張良好，拔除胸管，臨床治愈，愈合時間(9.40 ±2.50)d。對照組術(shù)后愈合時間(12.60 ±3.20)d。2兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032，＜0.05)。

2.2 2組隨訪情況 患者術(shù)后均獲隨訪1～3個月，復(fù)查胸片顯示:肺膨脹良好，均未再出現(xiàn)氣胸或者胸腔積液病例。

3 討論

膿胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)后，肺表面部分臟層胸膜缺失及部分肺泡壁破損，導(dǎo)致肺泡及細小支氣管與胸膜腔之間相互交通而形成肺泡胸膜瘺。肺泡胸膜瘺一旦產(chǎn)生，就會有不同程度的胸腔感染而使破損的肺組織修復(fù)受阻。表現(xiàn)為低熱、患側(cè)呼吸音降低，呼氣時胸管內(nèi)有氣泡逸出，咳嗽時明顯。胸片示肺膨脹不全，胸膜腔滲液增多。另外，胸管長期留置，增加患者痛苦和胸腔感染機會，延長住院時間，增加患者醫(yī)療費用。

小的肺泡胸膜瘺由于漏氣少，肺膨脹良好，胸膜腔粘連較快，通常在術(shù)后5～7 d 內(nèi)自行愈合，無需特殊處理。如果有較大量的漏氣者，應(yīng)考慮可能有支氣管胸膜瘺，單純行碘伏胸膜腔灌注治療常效果不佳，通常需纖維支氣管鏡或胸腔鏡輔助下纖維蛋白膠封堵瘺口或者手術(shù)治療［2］。

碘伏是一種常用的無毒、無味、無刺激性的外用消毒殺菌劑，可通過釋放碘離子而迅速殺滅細菌(包括結(jié)核桿菌)、真菌、病毒等病原微生物。碘伏可殺滅結(jié)核桿菌，亦可經(jīng)胸腔鏡用于治療膿胸，療效迅速可靠［3］。因此采用碘伏灌注胸腔，可迅速殺滅致病菌，使胸腔內(nèi)感染迅速得到有效控制，特別是碘離子碘化蛋白后可形成凝固的碘化蛋白，起到收縮微小血管的作用，使胸膜滲出減少，因而有利于肺膨脹［4］。此外，胸膜腔內(nèi)給藥可增加淋巴細胞局部浸潤及其活性，產(chǎn)生非特異性炎癥，引起臟層胸膜粘連、閉合，促進受損的肺泡、細支氣管閉合，從而縮短療程［5］。

我們在治療過程中強調(diào)患者多次變換體位，以利于藥物廣泛與肺表面和胸膜接觸，充分發(fā)揮藥物功效。如果患者在夾閉胸管過程中出現(xiàn)胸悶氣短加重，不能耐受，應(yīng)考慮氣胸可能，必要時需提前開放胸管引流，保證患者安全。治療過程中雖有輕微不良反應(yīng)，如疼痛、發(fā)熱等，通過對癥處理均能緩解。相對于傳統(tǒng)使用的四環(huán)素、滑石粉等利用自身刺激造成胸膜粘連，碘伏的不良反應(yīng)較輕，患者更易于接受。另外，肺萎陷的情況下，肺泡漏的孔隙大，修復(fù)難。因而只有在肺部分膨脹時使用碘伏治療才會更有效。

［1］Walser EM，Gomez G，Zwischenberger JB，et al. Combined transthoracic and transtracheal closure of large bron chopleural fistulae［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004，14(2):97 －101.

［2］葛棣，王群，馮明祥，等. 經(jīng)內(nèi)鏡支氣管黏膜下注射硬化劑治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2006，13(3):384 －385.

［3］張黎明，高憲成，白雪瑩，等. 經(jīng)胸腔鏡局部用藥治療難治性慢性膿胸［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1996，19(6):377.

［4］蔣惠仙.0.25%碘伏胸腔沖洗治療膿胸的護理體會［J］.護理與康復(fù)，2008，7(9):683 －684.

［5］趙國紅，抑碩巖. 高聚金葡素治療胸部腫瘤術(shù)后淋巴瘺或胸膜瘺36例分析［J］.福建醫(yī)藥雜志.2008，30(12):180.