局部浸潤(rùn)麻醉下疝囊高位結(jié)扎平片無張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝斜疝體會(huì)

劉認(rèn)真

河南汝州市騎嶺衛(wèi)生院外科 汝州 467500

傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)存在縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽涉感、疼痛等缺點(diǎn)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)是在無張力情況下，利于人工高分子材料網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為腹股溝疝修補(bǔ)的首選術(shù)式［1－2］。2013 －01—2014 －01，我們對(duì)46例成人易復(fù)性腹股溝斜疝患者，均在分層局部浸潤(rùn)麻醉下，實(shí)施疝囊高位結(jié)扎、平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者均為男性;年齡38～67歲，病史1個(gè)月～6 a。均為單側(cè)(右側(cè)31例，左側(cè)15例)、易復(fù)性、原發(fā)性腹股溝斜疝。

1.2 方法 (1)材料:(1)材料:貝朗公司生產(chǎn)的10 cm×7.0 cm聚丙烯平片。使用前先根據(jù)患者的體型大小將平片進(jìn)行剪裁，一端(下端)修剪呈圓鈍形，以便展平并保證覆蓋范圍，另一端(上端)剪一圓孔以便精索通過(按該公司自主成型內(nèi)網(wǎng)狀平片的式樣進(jìn)行修剪)。(2)麻醉方法:采用1% 利多卡因(含腎上腺素濃度1:20 萬)分層局部浸潤(rùn)麻醉。(3)手術(shù)方法:取患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm 處至恥骨結(jié)節(jié)斜切口4～5 cm。依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，打開外環(huán)口。提起打開的腹外斜肌腱膜，進(jìn)入腹股溝管。向外下側(cè)游離至腹股溝韌帶處，向內(nèi)上側(cè)游離出弓狀緣與聯(lián)合腱，注意保護(hù)髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)。切開提睪肌，游離出精索并予置一紗條。在精索內(nèi)前方找出疝囊。小心將疝囊與精索完全游離開，直至內(nèi)環(huán)口腹膜外脂肪處。在距內(nèi)環(huán)口上方0.5 cm 處將疝囊結(jié)扎。如疝囊較大，可將其打開橫斷，遠(yuǎn)側(cè)斷端嚴(yán)密止血，近端游離至內(nèi)環(huán)口上方后高位結(jié)扎，在結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)切去多余的疝囊。提起予置的紗條，將精索向前方牽開。把修剪好的平片平鋪在精索后方，將精索套入平片上端修剪的圓孔內(nèi)。平片的上端置于腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌之間，下端覆蓋恥骨結(jié)節(jié)約1.5～2 cm。依次將平片周邊與腹股溝韌帶、聯(lián)合腱及恥骨梳韌帶固定數(shù)針，使網(wǎng)片保持平坦?？p合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，縫合皮下、皮膚。術(shù)后用500g 的食鹽袋壓迫切口并墊高陰囊4～6 h。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間:45～70 min，術(shù)中出血量:5～10 mL，術(shù)后均未使用止痛藥物。首次下床活動(dòng)時(shí)間:8～14 h，未發(fā)生陰囊積液、平片排異反應(yīng)等并發(fā)癥，住院時(shí)間:3～5 d。對(duì)全部患者進(jìn)行1～2 a 隨訪，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝是普外科的常見病，好發(fā)于男性。其中斜疝占腹股溝疝的85%～95%。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)是將有距離的、來源不同的堅(jiān)韌組織強(qiáng)行縫合，存在縫合張力大，組織愈合差，術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛等缺點(diǎn)且復(fù)發(fā)率較高［3］，目前在臨床上基本已被淘汰。

隨著腹腔鏡手術(shù)水平的提高，腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)已用于腹股溝疝的治療。尤其對(duì)于雙側(cè)腹股溝疝、多次復(fù)發(fā)疝或隱匿性疝，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。但因需全麻、費(fèi)用較高且需有昂貴的設(shè)備和熟練的腹腔鏡技術(shù)［4］，尚不宜在基層醫(yī)院開展。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)是在無張力的情況下，以人工高分子材料修補(bǔ)腹壁的薄弱組織或者缺損處。對(duì)腹股溝正常組織結(jié)構(gòu)的破壞較少，更符合人體的解剖生理結(jié)構(gòu)。植入有良好組織相容性的平片，使結(jié)締組織細(xì)胞進(jìn)入網(wǎng)孔形成致密纖維結(jié)締組織，與腹橫筋膜緊密愈合，覆蓋整個(gè)腹股溝管后壁，形成堅(jiān)固屏障，加強(qiáng)后壁完整性和牢固性，降低疝修補(bǔ)手術(shù)的復(fù)發(fā)率。具有手術(shù)適應(yīng)證寬、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、已得到廣大普外科醫(yī)師的認(rèn)同［5］。

無張力修補(bǔ)術(shù)主要有三種方法［1］:(1)疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。(2)平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)。(3)巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)。我院對(duì)48例成人可復(fù)性腹股溝斜疝患者，采用1%利多卡因(內(nèi)含腎上腺素濃度1:20 萬)行分層局部浸潤(rùn)麻醉，行疝囊高位結(jié)扎、平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療。結(jié)果顯示，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、易于掌握，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，尤其適合在基層醫(yī)院開展。為保證手術(shù)效果，注意以下幾點(diǎn):(1)熟練掌握腹股溝區(qū)解剖學(xué)知識(shí)、各種常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作步驟。(2)采用含腎上腺素1% 利多卡因逐層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉?？蓽p少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，利于術(shù)中仔細(xì)辨別局部解剖層次。解剖游離疝囊時(shí)，勿損傷精索內(nèi)的結(jié)構(gòu)。(3)嚴(yán)格遵循無菌原則，要做到精細(xì)操作、徹底止血，防止形成血腫和感染。(4)必須緊靠?jī)?nèi)環(huán)口上方縫(結(jié))扎關(guān)閉疝囊頸。如疝囊巨大可以將其打開，并在返折處橫斷，遠(yuǎn)側(cè)端嚴(yán)密止血后無需特殊處理，近端高位結(jié)扎。(5)根據(jù)患者的體型大小剪裁平片并充分展平，放置到位，固定牢靠，避免扭轉(zhuǎn)、卷曲和折疊。將精索套入平片上端預(yù)制的圓孔處時(shí)，避免受壓和打折。重建外環(huán)口時(shí)，避免太小壓迫精索。(6)術(shù)后用500g 的食鹽袋壓迫切口并墊高陰囊4～6 h。積極處理增加腹壓的因素，有效控制腹壓。囑患者出院后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。有效控制慢性咳嗽、便秘等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高因素，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:59.

［2］戴顯偉.普通外科手術(shù)技巧［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:6.

［3］薛喜堂，馮志. 腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)30例治療體會(huì)［J］. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，8(31):62 －63.

［4］潘玉琴，吳衛(wèi)東，方芳.老年人腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(附56例報(bào)告)［J］.外科理論與實(shí)踐，2012，17(5):490 －492.

［5］梁擁軍.成人腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療體會(huì)［J］.河南外科學(xué)雜志，2013，19(4):95.