小腸內置管排列術治療重癥粘連性腸梗阻16例臨床分析

李志民

河南西平縣人民醫院普外科 西平 463900

粘連性腸梗阻是腹腔手術后常見的并發癥之一，對于廣泛粘連、腸梗阻反復發作，尤其是經多次手術治療的完全性腸梗阻(重癥粘連性腸梗阻)，Baker 手術(小腸內置管排列術)，是一種有效的治療兼預防術式［1］。2011 －06—2013 －06，我們對16例重癥粘連性腸梗阻患者采用小腸內置管排列術治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者中，男10例，女6例;年齡28～62歲。所有患者均有腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣等腸臨床表現，腹部立位X 線攝片提示多發氣液平。符合機械性腸梗阻的診斷標準［2］。首次手術方式:闌尾切除術9例，小腸破裂修補術4例，十二指腸球部潰瘍穿孔修補術2例，根治性左半結腸切除術1例。首次發生粘連性腸梗阻時間:術后3～6個月。發作頻率:1 次/1～2月。發病經過:每次發作持續3～6 d，均需住院經禁飲食、持續胃腸減壓及支持治療癥狀暫時緩解。其中6例患者有1 次、2例患者有2 次粘連性腸梗阻腸粘連松解手術史。

1.2 治療方法:

1.2.1 術前準備 完善各項常規檢查;禁飲食、持續胃腸減壓及支持治療。維持生命體征的穩定，提高患者對手術的耐受能力。

1.2.2 手術方法 (1)氣管插管全身麻醉，平臥位，常規消毒鋪巾。(2)若原切口為麥氏切口，此次取靠近原切口的右腹直肌外緣切口。其他均經原切口入腹:切除瘢痕組織，在超過原切口2～3 cm 的上(下)端小心進入腹腔。(3)用中彎鉗提起切口兩側的腹膜，在左手食指的引導和鈍性分離下，直視將粘連在切口腹膜上的小腸腸管和大網膜分離下來，將切口全部打開。(4)如梗阻近端的小腸高度擴張影響操作，可先行小腸減壓，盡量排空小腸腸內容。(5)從Treitz 韌帶處開始，采用鈍性加銳性方法，依次將小腸腸管之間，小腸腸管與腹膜、大網膜及腸系膜間的粘連分離開來，直至回盲部。(6)分離時若發現腸漿肌層撕脫應及時修補，以免遺漏。若一組腸袢密切粘連成團難以分離，或一組腸袢有多處損傷(腸壁或系膜血管)，在保證小腸腸管長度至少100cm 以上的前提下予以切除吻合。(7)在Treitz 韌帶下15 cm處空腸的對系膜腸壁上預置荷包縫線并戳一小口，插入小腸排列管(M－A 管，長200 cm)。通過排列管尾部的導管將其首端的氣囊充氣后，緩慢將小腸排列管拖至回腸末端。在小腸排列管的支撐下，整個小腸腸管自然折疊呈鈍角排列，通過排列管尾部的導管抽去氣囊內的氣體。(8)束緊腸壁上的荷包縫線，并做一4 cm 的隧道，將戳口處的小腸排列管包埋，由左上腹壁戳口引出固定。在腹腔內將小腸排列管周圍的腸壁與戳口周圍的壁層腹膜縫合固定三針。

1.2.3 術后處理 繼續禁飲食、持續胃腸減壓。應用抗生素防治感染、營養支持、維持水電解質和酸堿平衡。盡早下床活動，促進胃腸功能恢復。術后2 周開始分次拔出小腸排列管，每天緩緩拔出40～50 cm，分3～5 d 將小腸排列管全部拔除。

2 結果

本組手術均順利完成，術后2～3 周逐漸分段拔除小腸排列管，住院期間未發生腸瘺等并發癥，康復出院。全部患者均獲經1～4 a 隨訪，無腸梗阻復發病例。

3 討論

腹腔手術后均會引起腸粘連，單純順位腸粘連一般不會引腸起梗阻。一旦發生腸袢粘連成團、腹壁粘著扭折、系膜粘著扭折、粘連系帶壓迫、粘連內疝、粘連成角或扭轉，便發生粘連性腸梗阻，其發生率占腸梗阻的40%～60%，主要發生在小腸而結腸者少見梗阻［2］。根據腹腔手術史、反復發作的腸梗阻癥狀和體征、X 線腹部攝片提示多發氣液平，對該病的診斷并不困難。其中重癥粘連性腸梗阻(腸袢粘連成團形成廣泛性、完全性腸梗阻)因長期反復發作，極大影響患者的正常生活和工作，嚴重的還會危及到患者的生命安全。故應根據病情行即期或擇期手術治療，以減輕患者的痛苦，并提高其生活質量［3］。由于腹腔二次手術的難度和風險較大，術后仍可再次發生腸梗阻。因此，必須嚴格掌握手術適應證和選擇合理的手術方式［4］。

3.1 手術適應證 (1)腸梗阻癥狀長期頻繁反復發作，發作期間均需住院進行禁飲食、持續胃腸減壓及支持治療，嚴重影響患者的生活質量。(2)因粘連性腸梗阻已接受過1 次以上腸粘連松解術，腸梗阻癥狀再次反復發作。(3)經過1～2 周正規非手術治療，梗阻癥狀持續存在，甚至有加重趨勢。(3)根據患者的癥狀、體征和影像學檢查結果，懷疑或確診為絞窄性腸梗阻。

3.2 手術方式 對于粘連帶和小片粘連形成的腸管粘著扭折成角、粘連系帶壓迫、粘連內疝等，可施行簡單的切斷和粘連松解術，關腹前在腹腔內涂布放粘連劑即可。對于頻繁發作的重癥粘連性腸梗阻，小腸排列術是目前最佳的手術方式，不僅可解除梗阻的病因還可主動使小腸呈鈍角粘連排列，從而有效避免再次發生腸梗阻［5］。臨床上有小腸外縫合固定排列術和小腸內置M －A 管排列術兩種方法。前者是將小腸呈鈍角順序折疊排列后用縫線將其固定(外排列術)。后者是將小腸排列管經高位空腸造口插入至回腸末端(內排列術)，利用小腸排列管的支撐作用，使整個小腸腸管呈鈍角自然排列粘連，以維持小腸腸管的通暢。與外排列術比較，內排列術操作相對簡單、省時，且可有效降低腸梗阻的復發率。我們對16例重癥粘連性腸梗阻患者內排列術，均順利完成手術，住院期間未發生腸瘺等并發癥，康復出院。全部患者均獲經1～4 a 隨訪，無腸梗阻復發病例。表明只要嚴格掌握手術適應證，規范進行手術操作及精心的術后處理，小腸內置管排列術方法簡單、并發癥少、療效確切，遠期效果好，是重癥粘連性腸梗阻的有效治療和預防術式。

［1］邵華，孫威，蔣本春，等. 改良內置管小腸排列術在廣泛粘連性腸梗阻治療中的應用［J］. 山東醫藥，2011，51(18):99 －100.

［2］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛生出版社，2013:377.

［3］秦西平. 小腸內排列固定術治療廣泛性粘連性腸梗阻探討［J］. 河北醫藥，2010，69(07):96 －97.

［4］崔思平.小腸插管內固定排列術治療廣泛性粘連性完全性腸梗阻［J］.河南外科學雜志2014，20(4):30.

［5］嚴志文.小腸內置M－A 管排列術治療完全性粘連性腸梗阻臨床分析［J］.醫藥論壇雜志2014，35(5):135 －136.