局部浸潤麻醉頸部皮橫紋小切口甲狀腺腺瘤摘除術48例體會

林慶洪

鄭州民生耳鼻喉醫院頭頸耳鼻喉外科 鄭州 450052

隨著健康體檢中應用彩超對甲狀腺進行掃查，臨床無法觸及的甲狀腺微小結節的檢出率、就診率、手術率均有逐年上升趨勢［1］。其中甲狀腺腺瘤已成為最常見的甲狀腺良性腫瘤，由于腺瘤有惡變(發生率約10%)和繼發甲亢(發生率約20%)的可能，故一旦確診，應給予手術治療［2］。2012 －01—2014 －06，我科對48例術前彩超掃查、術中病理學檢查確診為甲狀腺單發腺瘤患者，在局部浸潤麻醉下，取頸部皮橫紋小切口行腺瘤摘除術，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，男5例，女43例;年齡26歲～48歲，平均36歲。28例為在健康檢查中甲狀腺彩超掃查時發現甲狀腺內單發結節就診，20例因無意中發現頸部包塊就診，觸診頸部可捫及一單發包塊，表面光滑，邊界清楚，質地較硬，無壓痛，可隨著吞咽上下移動。病程2 d～10個月。入院后均給予彩超甲狀腺掃查示:甲狀腺一側腺葉內單發結節，1 cm×0.8 cm×0.9 cm～1 cm×2 cm ×2.5 cm 大小。彈性成像評分:1～2 分。甲狀腺功能檢查均在正常范圍，無其他不適癥狀。擬診為甲狀腺單發結節(腺瘤)，予手術治療。

1.2 手術方法 (1)取仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，充分顯露頸部。(2)常規消毒后，頸部兩側用無菌小治療巾團固定，鋪無菌巾。1% 利多卡因(含腎上腺素濃度1:20 萬)分層局部浸潤麻醉。(3)取胸骨切跡上2 橫指皮橫紋弧形切口，長2.5～3.5 cm。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。(4)沿頸闊肌與頸前間的疏松結締組織用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨上窩，縫線向四周牽開皮瓣。(5)電刀縱行切開頸白線及甲狀腺外科被膜，在外科被膜和固有被間的疏松結締組織中，用食指鈍性游離出患側腺葉，顯露腺葉內的。(6)電刀切開在瘤體表面的正常甲狀腺組織，以為主，緊貼結節(腺瘤)壁鈍性分離，摘除結節(腺瘤)，送快速病理學檢查。(7)縫扎創面的出血點，縫閉甲狀腺創面。(8)快速病理檢查結果證實良性病變后，0 號絲線間斷縫合頸白線和頸闊肌，皮內用3 －0 薇喬線連續縫合，不放置頸部引流管。

1.3 術后處理 術后無需拆線及服用甲狀腺素制劑。常規病理學檢查結果證實為甲狀旁腺瘤后(一般在術后第3 天)便可出院。囑其復查彩超及甲功，1 次/3個月。

2 結果

本組手術均順利完成，切口長度3～3.5 cm，平均3.2 cm。手術時間45～55 min(不含等待病理檢查結果的時間)，術中出血量10～15 mL，平均10.5 mL。術后住院時間3 d。常規病理學檢查結果:甲狀腺濾泡狀腺瘤29例、乳頭狀腺瘤19例。未發生喉返(上)神經損傷、甲狀旁腺功能低下、切口感染及繼發出血等并發癥。其中41例患者獲6～36個月隨訪，切口愈合良好，小而細的手術切口瘢痕隱蔽在皮橫紋內。甲狀腺功能檢查均在正常范圍，無需服用甲狀腺素片。彩超掃查未發現復發病例。

3 討論

甲狀腺腺瘤是普外科的常見病，大多單發，瘤體表面光滑，包膜完整，邊界清楚，質地較硬，無壓痛，可隨著吞咽上下移動。因有惡變和繼發甲亢的可能，故一旦確診，應給予手術治療。甲狀腺腺瘤多發于40歲以下的婦女，傳統甲狀腺手術切口較大，術后頸部瘢痕常給年輕女性患者帶來較大心理壓力。故患者對術后頸部切口瘢痕的關注度也越來越高［3］。此外術中為避免傷及喉返神經，多需顯露喉返神經［4］，延長了手術時間，增加了手術創傷。腔鏡下甲狀腺手術雖然頸部不留切口瘢痕，但要做較長的皮下隧道，分離的范圍甚至超過傳統手術，創傷更大，出血更多，手術難度較大，手術時間長，費用較高，且需特殊器械和設備，不宜在基層醫院開展。

我們對術前彩超掃查、術中病理學檢查確診為甲狀腺單發腺瘤的患者，在不影響手術操作的前提下，采取局麻小切口腺瘤摘除術，具有以下主要優勢:(1)采用局麻施術，無需特殊器械及設備，術中出血量少，術后住院時間短，減輕患者經濟負擔。(2)采取腺瘤摘除術，保留了患側正常的腺體組織，不影響甲狀腺功能，無需服用甲狀腺制劑。(3)手術范圍小、不需要橫斷頸前肌群，可有效防止喉返神經和甲狀旁腺的損傷等并發癥，不會影響頸部運動功能［6］。(4)手術切口小，皮內用3 －0 薇喬線連續縫合，不放置頸部引流管。在術后6個月復診時，細小的切口瘢痕隱蔽在頸部皮橫紋內幾乎看不到，美容效果滿意。

手術注意事項:(1)嚴格掌握手術適應證，即術前彩超掃查、術中病理學檢查確診為甲狀腺單發腺瘤的患者。(2)采用含濃度1:20 萬腎上腺素的1% 利多卡因分層局部浸潤麻醉。以減少出血和延長麻醉時間，滿足手術要求。(3)術中操作要輕柔規范，沿瘤體包膜鈍性將腺瘤完整剝除。(4)嚴密止血，在等待病理檢查結果時，密切觀察止血效果，確認創面無出血后，方可縫閉甲狀腺創面。(5)若快速病理檢查不能確定病理性質，或擬診為惡性病變，應改為相應的手術方式。

總之，我們采取局麻下切口甲狀腺腺瘤摘除術，創傷小、恢復快、費用低，既美觀，又達到真正微創，尤其適合在基層醫院開展。

［1］何萬賓30例甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理學分析［J］.河南外科學雜志，2015，21(1):29.

［2］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛生出版社，2013:243.

［3］修乘波，修成浩，楊中勤，等. 改良小切口甲狀腺腺瘤切除術的研究［J］.醫學信息，2011，24(12):188.

［4］彭江濤，張旭.甲狀腺手術喉返神經的保護［J］.醫藥論壇雜志，2014，35(10):125 －126.

［5］程新來.甲狀腺腫瘤改良小切口術的臨床療效分析［J］.中國當代醫藥，2013，20(27):195 －196.