高血壓腦出血術后再出血的診治分析

孫鄭春 曹新亮 馬旭東

鄭州市第一人民醫(yī)院神經外科 鄭州 450003

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是由于長期高血壓病引起顱內的小動脈發(fā)生病理性變化，小動脈的管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血或壞死，削弱血管壁的強度和彈性，在情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。約占全部腦卒中10%［1］。內科保守治療效果差，多采用手術治療［2］。但術后再出血發(fā)生幾率高，嚴重威脅患者存活率和生存質量［3］。2010 －10—2013 －10 間，我們對18例高血壓腦出血術后再出血患者的病例資料進行分析，探討高血壓腦出血術后再出血的原因，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男11例，女7例;年齡43～71歲，平均52.5歲。所有患者均有高血壓病史，臨床表現為急性頭痛、頭暈、嘔吐、偏癱和意識障礙等。其中頭痛、頭昏11例，嘔吐14例，偏癱14例，小便失禁7例，大小便失禁5例;入院時血壓收縮壓＞200 mm Hg 或舒張壓＞120 mm Hg 2例，收縮壓180～200 mm Hg或舒張壓110～120 mm Hg 12例。收縮壓160～179 mm Hg 或舒張壓100～109 mm Hg 3例，收縮壓140～159 mm Hg或舒張壓90～99 mm Hg 1例。根據腦出血意識狀態(tài)分級:Ⅰ級清醒或嗜睡(GCS 評分14～15)3例，Ⅱ級嗜睡或朦朧(GCS 評分13)8例，Ⅲ級淺昏迷(GCS 評分10～12)4例，Ⅳ級(GCS 評分6～9 分)昏迷3例。術前均行頭顱CT 影像學檢查:基底節(jié)出血13例，外囊出血5例。出血量(按多田公式或Steiner分層相加法)30～60 mL16例，＞60 mL 2例，平均48.5 mL。出血至手術時間＜6 h 13例，6～24 h 4例，＞24 h 1例。所有患者給予開顱血腫清除和/或去骨瓣減壓術。其中早期或超早期手術者為14例。

1.2 治療 本組根據占位效應和血腫量采取對應治療方式。對出血量＞30 mL 和/或中線移位＞1cm 的10例再出血并均符合高血壓腦出血再次手術指征者，采用微創(chuàng)手術或血腫清除和/或去骨瓣減壓手術等治療。3例患者符合手術指征但家屬不同意手術放棄治療。5例患者出血量＜30 mL 者給予保守治療，可經原血腫腔留置的引流管注入尿激酶治療，尿激酶2～5 萬U/次，夾閉2 h 后開放開，12～24 h 后可重復1 次。

1.3 療效評價 術后3個月日常生活活動能力(ADL)分級法判斷療效［4］，Ⅰ級:完全恢復日常生活。Ⅱ級:部分恢復或可獨立生活。Ⅲ級:需要人幫助，扶拐可走。Ⅳ級:臥床但保持意識。Ⅴ級:植物生存狀態(tài)。

2 結果

本組術后死亡4例(22.2%)，均于術后4 周內死亡。其中3例為不同意手術放棄病例，2例死于腦疝所致腦干功能衰竭，1例死于肺部感染。1例出血量＞30 mL 實施再次手術后死于多臟器功能衰竭。余患者術后均獲隨訪3個月，術后3個月ADL 分級:Ⅰ級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例，Ⅳ級2例，Ⅴ級3例。

3 討論

3.1 高血壓腦出血術后再發(fā)出血原因 (1)手術時間與出血量:本組再出血患者首次實施早期或超早期手術者13例。明顯高于發(fā)病6 h 后手術病例。且血腫出血量較多，因患者的病情相對比較重，術中往往為了盡快緩解病情，清除血腫速度過快過多，產生排空效應，導致顱內壓驟降。由于血腫清除造成血腫腔內壓力突然下降，容易引起腦組織移位過度、牽拉血管造成破裂出血。血腫周圍組織在減壓后血流灌注過度導致水腫、腦組織缺血缺氧組織壞死，是再出血的重要原因。(2)凝血功能障礙:由于高血壓患者大多為中老年人，既往有心臟病、腦血栓等基礎病，可能長期服用抗血小板藥物阿司匹林、華法林等藥，造成凝血功能障礙。(3)糖尿病:糖尿病患者由于血管病變，容易造成術后再次出血。(4)術中操作粗糙，沒有徹底止血。(5)血壓波動:腦出血開顱術后的血壓波動是導致再出血的重要因素。(6)甘露醇劑量時機不合理:腦出血早期應用甘露醇可使顱內血腫增大的發(fā)生率明顯增加［5］。術后使用甘露醇過早且量大則會造成顱壓過度下降、局部壓迫作用減弱，同時短暫性增加血容量，導致血壓升高而引發(fā)再出血。

3.2 防治腦出血術后再發(fā)出血措施 (1)掌握合理手術時機:發(fā)生高血壓腦出血患者病情較急，但是患者無出現腦疝的情況下，盡量在出血后6 h 開顱血腫清除。但對于已經出現腦疝的患者，要爭分奪秒盡快行開顱血腫清除手術。(2)術中操作認真細致:清除血腫應只吸除血腫內容物，少吸或不吸引血腫壁。術中電凝止血要適度，避免將血管過度燒灼形成炭化，造成止血假象，一旦有劇烈震動，血管端的炭痂就有可能脫脫落而再次出血。術中應用蛇形牽開器充分暴露血腫腔，應用顯微鏡，在顯微鏡良好的照明及清晰放大的視野下認真止血。在關顱前，將收縮壓升高至160 mm Hg 左右，觀察15 min，確定沒有再出血，才可關顱。(3)應用維生素K1:對于術前長期服用華法林的患者，要用維生素K150 mg 進行中和，一般5 h 可以達到完全中和。阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，會影響血栓的形成，急診情況下無法輸入新鮮的血小板，需暫緩手術，并積極準備新鮮血小板或者冷沉淀，以增加凝血功能。一旦患者出血量較大，已經造成腦疝的情況下，應急診開顱手術。但要向家屬講明，做好溝通工作。(4)控制血糖:糖尿病出血手術患者，術中要嚴密止血。圍術期嚴格控制血糖波動，防止再出血。(5)術后血壓控制，術后不要過早行麻醉復蘇，避免在拔出氣管插管時患者嗆咳，造成血壓急劇上升，誘發(fā)腦出血。要做到延遲復蘇，將患者在麻醉狀態(tài)下，保證患者不發(fā)生嗆咳的情況下送入ICU，然后應用咪達唑侖鎮(zhèn)靜，應用呼吸機輔助呼吸，6～8 h 后根據患者情況，如果患者意識障礙較淺，不能耐管，可拔出氣管套管。如估計患者短時間內不能蘇醒，應早行氣管切開。術后應用烏拉地爾將血壓應控制在140 mm Hg 左右。(6)合理應用甘露醇:甘露醇有短暫的擴容作用，造成短時間內血容量增加，血壓一過性升高而誘發(fā)再出血。若術中減壓充分，在術后早期(6～8 h)內，一般不主張用甘露醇。即使應用也應根據顱壓情況酌情使用，盡量堅持少量多次的原則，減少顱內壓的波動。最好是術中放置顱內壓監(jiān)護，檢測顱內壓情況，避免盲目使用甘露醇。

［1］黃華東，黃海能，鄧元央，等. 鎖孔人路顯微手術治療高血壓性腦出血［J］. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11 (6):559 －560.

［2］丁玉田.顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血的臨床應用［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，5 (12):1 954 －1 955.

［3］馬德年.高血壓腦出血術后再出血原因分析及對策［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(35):63 －64.

［4］王忠誠. 王忠誠神經外科學［M］. 武漢:湖北科學技術出版，2005:870，866.

［5］溫冰濤，石義亭，李培水，等. 甘露醇對腦出血早期血腫擴大影響的動物實驗研究［J］. 卒中與神經疾病，2006，13(1):30，33.