側臥位重建外側結構治療外側壁破裂型股骨粗隆間骨折

謝杰偉 楊文斌

廣東省中醫院 廣州510120

隨著人口老齡化，老年髖部骨折發生率呈逐年上升趨勢，股骨粗隆間骨折約占股骨近端骨折的55%［1］。近年來治療粗隆間骨折的各種髓內、髓外內固定器械應運而生。然而老年人骨質疏松，骨折多呈粉碎性和不穩定，尤其是外側壁破裂型患者，內固定失敗率高。因此，如何提高外側壁破裂型股骨粗隆間骨折內固定的穩定性，降低內固定失敗幾率，目前仍然是有待解決的重要課題。2011 －12—2012 －08，我科對25例外側壁破裂型股骨粗隆間骨折患者，采用側臥位牽引，股骨近端外側入路切開復位，重建大粗隆外側壁，并根據具體骨折情況，分別選擇DHS 或DCS、股骨近端解剖鎖定鋼板等髓外固定系統治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者，男11例，女14例;年齡65～87歲，平均75.5歲。均為摔倒受傷，屬于低能量損傷。均符合股骨粗隆間骨折診斷，其中Evans1 型20例、Ⅱ型5例，均合并股骨粗隆外側壁骨折，骨折端不穩定。

1.2 手術方法 腰硬聯合麻醉。患者側臥位，牽引床牽引復位，C 臂X 光機下透視，恢復股骨頸干角、前傾角和下肢長度，粗隆外側壁骨折往往通過牽引仍無法滿意復位，留待切開復位。側臥位下取股骨近端外側入路，切開皮膚、皮下組織和闊筋膜張肌，將股外側肌在大粗隆止點后1/2 剝離，從股外側肌后緣肌間隙進入，自動牽開啟牽開，顯露股骨近端外側。先予外側結構解剖復位，克氏針或復位鉗臨時固定，并用多枚螺釘固定骨塊。如大粗隆撕脫骨折，復位后用克氏針鋼絲張力帶固定。根據需要，可聯合使用張力帶和螺釘固定，重建外側結構的完整。Evans Ⅰ型采用使用螺釘+DHS 6例，張力帶+DHS 3例，Evans Ⅱ型5例則選擇螺釘+DCS，對于外側壁嚴重粉碎11例患者，選用螺釘+股骨近端解剖鎖定鋼板。

1.3 術后處理 術后使用抗生素24 h。術后6 h 開始行踝泵功能鍛煉。術后第2 天開始坐床邊，第3 天開始助行器協助下，患肢不負重行走。X 線片提示骨痂生長即可逐漸部分負重，3個月完全負重行走。術后隨訪時3個月、6個月和12個月復查X 線片。

1.4 觀察指標及評價標準 記錄手術時間、術中出血量，術后早期有否切口感染、不愈合、血腫。術后3、6、12個月攝髖關節X線了解骨折愈合情況。臨床療效評價標準采用Harris 髖關節評分法進行評價，包括疼痛、日常活動、行走輔助器、活動范圍、步態、畸形和行走距離等方面，總分為100 分，90～100 分為優，80～89 分為良，70～79 分為中，＜70 分為差。若隨訪期間發現髖內翻畸形、內固定物股骨頭頸內切割或繼發性骨折等嚴重并發癥時直接判為療效差。

2 結果

25例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～54個月，平均37.50個月。患者均骨性愈合，愈合時間3～12個月，平均6.3個月。無1例發生切口感染或血腫、內固定失效以及髖內翻畸形等并發癥。據Harris 療效評定標準，優17例，良5例，可3例，優良率88.00%。

3 討論

隨著技術的進步和器械的發展，目前手術治療老年股骨粗隆間骨折已經成為一種安全有效的手段，有助于減少并發癥、降低病死率并提高患者生存質量。手術的目的是獲得良好的復位和可靠的固定，使患者早期活動，減少臥床時間，迅速恢復功能。對于簡單股骨粗隆間骨折，內固定的方法較多，如動力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋型髓內釘(PFNA)、解剖型鋼板、LISS 鋼板倒置等，均獲得了可靠的臨床療效。而當嚴重粉碎骨折，且骨折累及股外側肌嵴以遠的股骨近端外側皮質(即大粗隆外側壁)時，無論采用哪種內固定方式，若忽略對大粗隆外側壁的復位和固定，都將影響手術療效。

自上世紀80年代以來，以Jensen 為代表的學者認為穩定的粗隆前內側骨皮質相互接觸可有效降低骨折端繼發移位，故而重視粗隆內側壁的重建［2］。從上世紀90年代開始，更多的創傷科醫生重視頂尖距，主要代表有Baumgaertner，他提出尖頂距(tip－apex distance，TAD)概念，認為拉力螺釘在正側位均位于正中并打入得最深才安全可靠［3］。隨著臨床實踐的積累和手術技巧的進步，越來越多的學者開始注意到大粗隆外側壁對維持股骨粗隆間骨折術后穩定性有著重要的意義，到2004年Gotfried［4］提出外側壁對股骨粗隆間骨折內固定的穩定性起著關鍵作用。馬卓等［5］也認為完整的外側壁能夠支撐股骨頭頸骨塊，對抗股骨干內移和頭頸骨塊旋轉、內翻，防止螺釘后退切出，對股骨粗隆間骨折內固定的穩定性十分重要。我們認為，完整的股骨外側壁對股骨粗隆間骨折的穩定性主要體現在:(1)支撐作用:外側壁對近側的股骨頭頸骨塊有支撐作用。(2)阻擋作用:阻擋頭頸骨塊沿股骨頸方向向外側滑動。(3)抗旋轉作用:當骨塊相互嵌壓坐實之后，外側壁能幫助對抗股骨頭頸骨塊的旋轉和內翻傾向。

由于大粗隆外側壁對維持穩定具有重要的生物力學意義，故如何對伴有大粗隆外側壁骨折的患者進行有效復位并重建穩定性亦具有重要的臨床意義。目前沒有一種內固定器械，可以完全滿足外側壁破裂型股骨粗隆間骨折的固定，因此導致該類型骨折在臨床上手術失敗率較高。而無論使用哪種固定系統，重建股骨粗隆外側結構的穩定性，將是手術成敗的關鍵。股骨粗隆間骨折傳統的手術體位為仰臥位，其優點在于術前擺體位及術中C 臂X 光機透視方便，可節約時間。但仰臥下由于肌肉阻擋，視野不清晰，對外側壁骨折移位的判斷、復位以及復位后的固定造成困難，DHS、PFNA 或者解剖鋼板都難以完成對大粗隆外側壁的復位和固定。而側臥位下，同樣是股骨近端外側入路，我們通過將股外側肌在大粗隆止點后方1/2 剝離，將股外側肌往前方拉開，而非常規縱向劈開股骨外側肌進入的方式，更好保護了軟組織并大大減少了手術出血量。自動牽開器牽開軟組組后，術者可直視下對外側壁骨塊復位和固定，操作方便快捷，縮短手術時間。另外，側臥位下，改變了仰臥位斷端間的剪力為壓應力，減少復位后遠端因重力作用或手術操作而向后移位的可能，有利于骨折復位后的穩定。外側壁骨折固定后，加上鋼板在股骨外側壁的阻擋作用，外側結構的完整性和穩定性得到有效重建，起到了對近側的股骨頭頸骨塊支撐作用，阻擋頭頸骨塊沿股骨頸方向向外側滑動及抵抗頭頸抗旋轉作用。大大增加外側壁破裂型股對骨粗隆間骨折的穩定性，減少內固定失敗的發生。本組Harris 評分優良率理想，患者滿意度高，且25例患者均獲得骨性愈合，無延遲愈合、不愈合或者內固定失效等并發癥。說明側臥位重建粗隆外側結構治療合并外側壁破裂型復雜股骨粗隆間骨折是一種治療外側壁破裂型股骨粗隆間骨折的安全有效的手術方式。

［1］危杰，劉潘，吳新寶，等譯. AO Principles of Fracture Management(請查并補上中文書名)［M］.北京:中國科學技術出版社，2010:560 －571.

［2］Jensen JS CIassification of trochanteric fractures［J］.Acta Ortbop Seand，1980，51(5):8O3 －810.

［3］Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tip－apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip［J］. J Bone Joint surg Am，1995，77(7):1 058 －1 064.

［4］Gotfried Y. The lateral trochanteric wall:a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures［J］.CIin Orthop Relat Res，2O04，425:82 －86.

［5］馬卓，張世民.股骨粗隆外側壁研究進展［J］.國際骨科學雜志，2012，33(4):221 －224.