頦下島狀皮瓣修復口腔癌術后缺損13例效果觀察

韓蔚蔚 馮德斐 任妮娜

河南焦作市第二人民醫院口腔科 焦作 454001

2005 －08—2012 －08 間，我們應用頦下島狀皮瓣修復口腔癌切除后軟組織缺損13例，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者，其中男9例，女4例;年齡32～59歲，平均50.40歲。舌癌3例，頰癌7例，口底癌3例。臨床分期:T1N0M0 5例，T2N0M0 8例。全部病例均病理證實為鱗狀細胞癌。

1.2 治療方法 所有患者在腫瘤邊緣1.5～2.0 cm 行病灶擴大切除術。術中冰凍病例證實切緣安全，頸部行肩胛舌骨上淋巴清掃術。病灶切除后組織缺損用頦下島狀皮瓣即刻修復，皮瓣最大5.0 cm×7.0 cm，最小4.0 cm×5.0 cm。T2 病例術后接受放療。

1.3 皮瓣設計、制取方法 根據缺損大小，在同側頦下設計以頦下動脈及面動脈近心端為蒂的皮瓣。上界切口與頸淋巴清掃切口相同距下頜骨下緣1.0 cm 左右，下界及大小根據缺損大小決定，注意蒂部長度要足夠，即皮瓣遠端至蒂跟部的距離要略大于缺損最遠處到蒂跟部的距離。同時，術前指捏試驗測定皮下松緊度，皮下松弛的術中可直接拉攏縫合供區，皮下較緊的術中需做附加切口，鄰近瓣轉移關閉供區。先切開皮瓣上界，沿頸闊肌深面分離，在咬肌前緣下頜骨下緣處鈍性分離筋膜，解剖面神經下頜緣支及面動、靜脈，加以保護。于皮瓣上界下頜骨二腹肌窩處切斷二腹肌前腹，沿下頜舌骨肌表面分離，顯露頦下動脈，切斷結扎其至舌下腺、頦及下頜下腺分支。沿皮瓣下界及側緣劃線切開，在頸闊肌深面分離，將皮瓣逐步翻起，注意尋找皮瓣的回流靜脈，沿回流靜脈周圍解剖達其匯入頸外或頸內靜脈處，切斷二腹肌中間腱，將二腹肌包含入皮瓣，在面動脈發出頦下動脈處的遠心端切斷結扎面動、靜脈，形成以頦下動脈為蒂的島狀皮瓣。皮瓣制作完畢后進行頸淋巴清掃。將制作好的帶蒂皮瓣經下頜骨外側或內側送至缺損部位，修復缺損。

2 結果

13例頦下島狀皮瓣全部成活，2例患者術后第2 天皮瓣遠端小部分呈現色澤灰暗，局部淤血，雖經解痙、抗凝治療，但無好轉，后皮瓣遠端少部分壞死，經局部清創、換藥，肉芽組織生長，上皮逐漸爬行覆蓋。全部病例隨訪6～18個月，平均13.4個月，均無瘤生存。所有患者吞咽功能、語音功能、開口度及面部外形均恢復良好，未發現其他并發癥。供區皮瓣均Ⅰ期愈合。術后8例接受放療，皮瓣無1例壞死。口內皮瓣在術后6個月左右表面角化層明顯變薄，胡須脫落，色澤轉紅潤，為黏膜化傾向。

3 討論

頦下島狀皮瓣的解剖和臨床應用最早于1993年由Martin 首次進行了詳細報告。國內近年開始將頦下島狀皮瓣這一新的修復組織瓣應用于頭頸外科修復，顯示了獨特的優勢［1－2］。我們體會該皮瓣具有以下獨特優點:(1)皮瓣血管解剖恒定，血供可靠，血管蒂較長，轉移后成活率高，安全可靠。本組皮瓣全部成活，8例行術后放療，無1例壞死，良好的血供是皮瓣存活的重要因素。(2)頦下島狀瓣皮膚質地細膩，柔軟，彈性好，肌肉厚度適中，皮下脂肪少，易于塑形［3］。本組病例所修復舌體和頰部缺損后，組織形態良好，無臃腫現象。(3)供瓣區與原發灶距離近，與頸淋巴清掃術在同一術野，無需改變體位，操作方便，減少手術時間。(4)供區部位隱蔽，切取后對供區形態不會造成明顯影響，頦下缺損可直接拉攏縫合而不需植皮修復，尤其頸淋巴結清掃后或老年供區皮膚松弛，這一優點更為突出。(5)修復口腔缺損不受胡須影響。本組男患者術后6個月，胡須脫落，表面角化層明顯變薄，色澤轉紅潤，可能與唾液浸泡有關。

在皮瓣應用中應注意:(1)在皮瓣制備過程中，應輕柔操作，當切開皮瓣邊緣后，應將皮膚與深處的肌層縫合固定，防止皮膚與肌層分離，血管受損，影響皮瓣血供。本組中有2例術后出現皮瓣遠端小部分壞死，考慮即為此原因。(2)游離血管蒂時，應保留一些皮下組織，而不必將頦下血管完全游離出來，以免損傷或翻轉時壓迫血管蒂而造成皮瓣缺血或回流障礙［4］。(3)頦下供瓣區直接縫合若張力過大，可考慮用臨近瓣轉移或游離皮片移植關閉切口，防止術后瘢痕攣縮導致仰頭受限或曲頸。本組中有3例采用了臨近瓣轉移修復供瓣區，術后患者仰頭均不受限。

頦下島狀皮瓣制備簡單，成活率高，臨床應用具有廣闊的前景，但是一定要掌握好適應證:(1)頦下島狀皮瓣的面積有限，適合口腔、頜面部、咽腔腫瘤切除后中小面積組織缺損的修復，而不適合大面積缺損。(2)由于放療可以損傷血管內膜而導致血栓形成，因此，術前接受放療的患者應放棄該皮瓣的使用，而術后常規放療對皮瓣影響較小。本組病例均無術前放療，術后8例接受放療，無1例皮瓣壞死。(3)頦下島狀皮瓣的應用可能會影響頸淋巴結清掃的徹底性［5－6］，因此，頦下或頜下有明確的淋巴結轉移的應放棄該瓣。本組病例全部選擇N0 病例，即為考慮到頸淋巴清掃的徹底性而所選擇。

［1］梁衍燦，黃漢民，陳偉良，等. 面動脈－頦下動脈島狀皮瓣修復半舌缺損［J］.口腔頜面外科雜志，2012，20(4):262 －265.

［2］張翠翠，王建廣，樂志亮，等. 頦下島狀肌皮瓣修復口腔頜面部缺損的臨床觀察［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(4):285 －288.

［3］Mashkevieh G，Patel AD，Urken ML. Aesthetic management of external skin paddles following microvascular reconstruction of the head and neck［J］. Facial Hast Surg，2008，24(1):65 －68.

［4］Yazar S，Chen HC，Mardini S. Augmentation of venous drainage by a venous anastomosis for pedicled flaps［J］. J Reconstr Mier osurg，2008，24(5):369 －376.

［5］Chen WL，Li JS，Yang ZH，et al. Two submental island flaps for reconstructing oral and maxillofacial defects following cancer ablation［J］.J Oral Maxillofac Surg，2008，66(6):1 145 －1 156.

［6］Chow TL，Chan TT，Chow TK，et al. Reconstruction with submental flap for aggressive orofacial cancer［J］. Hast Reconstr Surg，2007，120(2):431 －436.