手術治療高齡不穩定股骨轉子間骨折療效觀察

楊福成 張向敏 覃鑫 楊文彬

廣西來賓市人民醫院關節創傷科 來賓 546100

股骨轉子間骨折是較為常見的骨折類型，尤其在高齡人群中發病率較高［1］。其骨折多數為不穩定型，同時高齡患者常合并不同程度內科疾病給治療帶來極大困難。既往采用保守治療雖可避免手術創傷，但長時間臥床，常給患者帶來褥瘡、肺炎、泌尿系感染等嚴重并發癥，病死率較高［2］。目前多主張積極手術治療。2012 -12—2014 -02 間，我們對24例高齡不穩定轉子間骨折患者采用骨水泥加長柄人工股骨頭置換治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例中男16例，女8例;年齡75～97歲，平均85.5歲。左側15例，右側9例。致傷原因:摔傷19例，交通傷5例，均為新鮮閉合性骨折。骨折至手術時間3～7 d，平均5 d。骨折按Evans 分型:Ⅲ型10例，Ⅳ型12例，Ⅴ型2例，其中Singh 指數Ⅱ級8例，Ⅲ級16例。術前合并原發性高血壓13例，心臟病3例，糖尿病5例，慢性肺部疾病6例，其中兩種及以上合并癥者共16例。

1.2 治療方法 患者傷后入院即行患肢皮膚牽引，術前詳細評估積極治療內科合并癥。17例采用硬膜外麻醉，7例采用全身麻醉。采用髖關節后外側切口，切開皮膚、肌肉、關節囊。于小轉子上1.5 cm 處截骨，取出股骨頭及小轉子以上股骨頸及頭部。保留與肌肉組織附著較大的骨折塊，清除髖臼窩內軟組織，經股骨頸基底部擴大髓腔，以假體柄為支撐模板，將骨折端復位，鋼絲捆扎固定骨折塊，小轉子骨折亦使之復位固定，將取出下來的碎骨片填充于骨折縫隙，避免出現孔隙，選擇合適的假體柄，裝上人工股骨頭試模，檢查雙下肢長度、評估假體柄插入位置和各方向穩定性，取出假體柄，髓腔內填入骨水泥中置器。沖洗骨髓腔后使用骨水泥槍將骨水泥注入帶排氣液導管的股骨髓腔內，然后插入加長股骨柄于前傾15o 位，清除多余骨水泥，股骨距缺損部分予骨水泥填充成形，加壓固定至骨水泥硬化。根據游標卡尺測量原股骨頭直徑，選擇比其小1～2 mm 的雙極人工股骨頭假體，裝配后還納髖臼，嚴密縫合關節囊。沖洗術野后予關節腔內留置負壓引流管，分層縫合術口。

1.3 術后處理 術后使用抗生素2～3 d 預防術口感染，并對患者內科合并疾病積極治療。常規應用低分子肝素鈣7～10 d 并配合患肢踝關節背伸及跖屈運動，預防下肢深靜脈血栓。術后第二天可協助患者在床上坐起、并定期翻身拍背及深呼吸運動，預防肺部感染。留置負壓引流管48 h。術后2 d 拔除引流管復查X 線片如假體位置良好行下肢CPM 功能鍛煉并在助行器保護下床非負重功能鍛煉，5～8 d 鼓勵患者在助行器保護下下床行走活動。

2 結果

患者均順利完成手術。手術時間80～130 min，平均105 min。出血量200～420 mL，平均275 mL，術中輸血200～400 mL。術后5 d 內下床者12例，6～7 d 下床者9例，8 d 下床者3例。24例患者術后獲8～20個月(平均12個月)隨訪。髖關節功能按Harris 評分:其中優16例，良5例，可2例，差1例，優良率為87.5%。患者術后均未出現切口感染、假體脫位及假體松動等并發癥。

3 討論

3.1 高齡股骨轉子間骨折治療方法選擇 手術治療方法可分為髓外固定系統(DHS、股骨近端鎖定鋼板等)，髓內固定系統(Gamma 釘、PFN、PFNA 等)及人工股骨頭置換。內固定用于治療老年股骨轉子間骨折雖然取得良好療效，但對于高齡骨質疏松不穩定骨折同時合并各種內科疾患者術后易出現內固定斷裂、股骨骨折、髖內翻、骨不連、功能障礙等并發癥并，髖關節功能殘障率高［3-5］。同時較長時間不能下床負重功能鍛煉，髖關節功能恢復慢，容易發生相關臥床并發癥及加重患者原有內科疾病。部分患者可能失去二次手術機會。與內固定治療相比，人工關節置換術后可迅速恢復負重功能，有利于減少局部或全身并發癥、降低病死率，且在改善生活質量及功能恢復方面更具優勢［6］。可避免因內固定失效而帶來的二次手術風險。

3.2 假體選擇 目前對股骨轉子間骨折行人工關節置換其假體選擇尚無統一標準。至于選擇全髖還是人工股骨頭置換，高齡患者耐受手術及麻醉能力差，手術方式應選擇操作簡單，創傷少，故人工股骨頭置換較為適宜。為避免骨水泥型假體柄使用骨水泥存在并發癥，有學者采用生物型假體柄固定方式取得較好手術療效［7］。由于高齡患者多伴有不同程度骨質疏松，其骨長入能力差。如選用非骨水泥假體，則容易造成附加骨折，且骨折多累及股骨矩，故初始穩定性差，難以早期負重［8］。本組患者均伴有明顯骨質疏松，骨量差，骨皮質薄，權衡利弊后選擇骨水泥假體柄固定，術中及術后未出現骨水泥相關并發癥。股骨轉子間骨折位置較股骨頸骨折位置低且股骨距的破壞比較嚴重，雖然采用鋼絲捆扎股骨轉子重建及使用骨水泥填充重建股骨距，如采用常規假體柄由于其力臂短，但應力過分集中在重建股骨轉子及股骨距周圍后期假體下沉能會影響假體的穩定性。文獻報［9-10］使用加長柄骨水泥股骨假體可以增加假體穩定性。因股骨轉子間骨折位置低，雖行股骨轉子重建但股骨近端應力高，而加長柄股骨假體優勢在于可以將股骨近端應力分散，且假體長度超過骨折端起到遠端穩定作用。結合骨水泥使重建大小轉子及股骨距與假體成一整體從而增強假體穩定性，可以使高齡患者早期下床負重功能鍛煉。

3.3 股骨轉子骨折復位及股骨距重建策略 與股骨頸骨折相比言，股骨轉子間骨折行人工股骨頭置換有一定難度，首先股骨轉子間骨質缺損較多，作為人工關節置換過程中一些重要標志大小轉子均可能遭到破壞導致股骨假體安裝常缺乏正常參考標志，對假體的前傾角掌握較困難，故對假體的安裝極為不利。且骨折復位后仍可能存有縫隙，采用骨水泥假體在注入骨水泥的過程中存在骨水泥的滲漏，不僅影響骨折的愈合，還可能會導致近期的假體松動。故股骨大小轉子重建特別是股骨距重建在股骨轉子間骨折人工股骨頭置換術成功關鍵。股骨轉子重建方法采用在擴髓后插入假體柄試模后，將股骨大小轉子間骨折塊盡量予解剖復位，在較大的骨折塊予采用鉆孔并使用鋼絲固定骨折塊，對于股骨距粉碎嚴重的患者必要時予骨水泥重建股骨距，對于行鋼絲固定后的部分縫隙可采用開槽過程中及股骨頭部分松質骨填充植骨，以避免在骨水泥填充過程中骨水泥滲漏，從而促進股骨大小轉子骨折愈合。在骨折復位過程中要注意保留其大轉子部外展肌附著部分，從而最大限度地保留髖部動力裝置的完整性，以利于術后髖關節功能的恢復。股骨長度的推測待股骨大小轉子重建后以大轉子頂端為標志，假體股骨頭的中心與大轉子頂端在同一水平線上。如果股骨頭過長則術中關節復位困難，術后易出現髖關節活動受限及疼痛可能，過短則可能出現假體不穩及術后假體脫位可能。本組患者術后隨訪無切口感染、假體脫位及假體松動等并發癥。患者身體條件允許均鼓勵患者早期下床活動及負重功能鍛煉減少臥床并發癥。

3.4 手術適應證 雖然人工股骨頭置換術有較多優點，但是不可避免存在假體感染、假體松動等相關并發癥，且高齡股骨轉子間骨折患者骨質疏松明顯、髖部周圍肌肉較正常差，一旦發生假體感染及假體松動后期行假體翻修其手術風險及難度大，故應嚴格掌握其適應證。對于以下患者:(1)年齡75歲以上。(2)患者有內科合并癥不宜長期臥床。(3)患者有明顯骨質疏松，不穩定型轉子間骨折，估計行內固定不牢固者。(4)骨折根據Evans分型，為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折。(5)傷前髖、膝關節無明顯活動受限者。人工股骨頭置換不失為一種有效治療方式。

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