慢性硬膜下血腫治療體會

趙向南　劉建平

河南鄧州市人民醫院神經外科　鄧州　474150

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慢性硬膜下血腫治療體會

趙向南劉建平

河南鄧州市人民醫院神經外科鄧州474150

【摘要】目的探討慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術的治療效果。方法 對61例慢性硬膜下血腫患者采用鉆孔沖洗加引流手術治療，回顧分析患者的臨床資料。結果7例高齡患者腦皮層未復張，形成硬膜下積液，配合高壓氧治療后積液吸收。1例術后發生再出血家屬放棄治療。其余患者均未發生未復張、再次出血、張力性氣顱、癲癇發作及顱內感染等。結論 慢性硬膜下血腫及部分急性硬膜下血腫患者的手術治療首選鉆孔沖洗引流術，療效確切，手術的關鍵在于血腫腔徹底的沖洗、手術細節及硬膜下置管技巧。

【關鍵詞】非急性硬膜下血腫；鉆孔；沖洗；引流

外傷21 d以后出現癥狀的硬膜下血腫稱慢性硬膜下血腫，好發于小兒及老年人，占顱內血腫的10%，臨床常用鉆孔沖洗引流術[1]。2006-01—2015-04，我科對61例慢性硬膜下血腫患者均采用顱骨鉆孔沖洗、硬膜下置管引流手術，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組61例患者，男42例，女19例；年齡7～89歲，平均66.8歲。受傷距入院時間：3周～9個月，平均2.0個月。55例有明確顱腦外傷史，6例不能確定是否有外傷史。臨床表現：45例患者因單側或雙側肢體無力、頭痛、頭暈入院。2例在其他科室住院時檢查頭部發現，11例反應遲鈍、小便失禁，誤以為老年癡呆，進一步經頭顱CT檢查后確診。頭顱CT表現為偏低密度34例，偏高密度18例，混雜密度9例。血腫均位于額顳頂部硬膜下，單側血腫36例，均存在中線結構移位；雙側15例。

1.2手術方法3例昏迷入院急診手術。3例住院術前準備過程中出現意識障礙，尿失禁，腦疝早期表現而予以急診手術。意識清楚合作者行基礎加局麻，昏迷或躁動者給予全麻。根據頭部CT檢查結果選擇血腫中心部位顱骨投影處或于耳廓上3～4 cm,頂結節前約1 cm為鉆孔點。術區常規消毒、鋪巾，逐層切開頭皮至顱骨，鉆孔直徑約2.5 cm，骨蠟止血。注意切勿將骨蠟置于硬腦膜及顱骨內板之間。雙極電凝燒灼后十字型切開硬腦膜，緩慢放液。將硅膠管置于硬膜下額部及枕部，置入過程中，動作要輕柔，反復調整置管角度，以預防部分血腫形成間隔。用溫生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液變清為止。硬膜下血腫腔內留置兩根(一細一粗)有側孔的硅膠引流管，細的一根置于額部以引流氣體，粗的一根置于枕部以引流血性液體。關顱前輕柔的旋轉患者頭部使切口部位處于最高位，將硬膜下注滿生理鹽水以排出硬膜下氣體后，關顱，引流管固定于頭皮切口處。術后5～7 d視引流液的量以及色澤拔除引流管。輸等滲或低滲液，禁用高滲性脫水劑，以利于腦組織膨起復張，囑去枕臥位24～48 h。預防性口服抗癲癇藥物。復查頭顱CT，了解有無血腫復發。

2結果

7例高齡患者腦皮層未復張，形成硬膜下積液，配合高壓氧治療后積液吸收。1例術后發生再出血家屬放棄治療。其余患者均未發生未復張、再次出血、張力性氣顱、癲癇發作及顱內感染等。

3討論

絕大多數慢性硬膜下血腫患者都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈出血。反復出血、局部凝血障礙是導致血腫擴大的主要病理基礎[2]。

部分學者[3]認為，慢性硬膜下血腫是一種自限性疾病，其轉歸取決于血腫產生和吸收的動力學過程和血腫包膜的成熟度。有人通過對鉆單孔引流與不放引流進行比較發現，手術方法的選擇對于慢性硬膜下血腫術后復發，致殘，致死方面都無明顯差異。故患者本身的身體狀態，年齡，術前意識狀態，有無合并其他臟器疾病，更能影響慢性硬膜下血腫術后的并發癥的發生率[4]。董軍[5]等對25例慢性硬膜下血腫患者采用小骨瓣開顱并在硬鏡監視下以吸引器吸除血腫，硅膠管沖洗血腫腔，術中電凝止血，術后均未放置引流管，取得較好效果。趙繼宗[6]認為慢性硬膜下血腫當出現顱內壓增高或腦受壓的癥狀和體征時，應首選顱骨鉆孔沖洗引流術。但老年患者腦萎縮，引流后腦組織不復位，需要反復穿刺引流，有時會出現顱內積氣。

患者常常在包膜尚未完全成熟時就已因顱內壓增高產生腦功能障礙而行手術治療，這是引流術后血腫復發的原因。對于包膜已經成熟者，手術排除高纖溶的血腫比去除血腫包膜效果更好，這與在手術時沒有去除包膜也能把慢性硬膜下血腫治愈相符。本組1例術中發現包膜較厚，改為小骨窗開顱，直徑約5 cm，剪除部分包膜，血腫腔沖洗，留置引流治愈。但包膜厚且范圍廣，腦皮層如何復張，仍有待進一步研究。

在鉆孔引流手術中，應注意輕柔操作，沖洗徹底，置管位置得當。關顱前排除硬膜下積氣，術后適當應用抗生素，預防性口服抗癲癇藥物等措施，對改善患者的預后有重要意義。

參考文獻4

[1]王忠誠．神經外科學[M]．武漢：湖北科學技術出版社，2013: 438-444．

[2]劉永剛，林貴軍，高峰．慢性硬膜下血腫發病機制與治療進展[J]．國際神經病學神經外科學雜志，2007,34(3):233-236.

[3]Lee KS. Natural history of chronic subdural hematoma[J]. Brain Inj,2004,18:351.

[4]Javadi Amirhossin,Amirjamshidi Abbas,Aran Shima,et al.A Randomized Controlled Trial Comparing the Outcome of Burr-Hole Irrigation with and without Drainage in the Treatment of Chronic Suhdural Hematoma[J].World Neurosurgery,2011,75:731.

[5]董軍，周光華，黃強．神經內鏡手術治療慢性硬膜下血腫的探討[J]．中華神經外科雜志，2008,24(3):189.

[6]趙繼宗．神經外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2007: 351．

(收稿2015-06-11)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0041-02