釘棒固定椎體間植骨融合治療腰椎滑脫癥并發(fā)癥分析

劉中收　白世明　陳登峰　王運峰　魏曉陽

河南駐馬店電力醫(yī)院脊柱外科　駐馬店　463000

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釘棒固定椎體間植骨融合治療腰椎滑脫癥并發(fā)癥分析

劉中收白世明陳登峰王運峰魏曉陽

河南駐馬店電力醫(yī)院脊柱外科駐馬店463000

【摘要】目的探討釘棒固定椎體間植骨融合術的并發(fā)癥及防治措施。方法對80例腰椎滑脫癥患者行釘棒固定、椎體間植骨融合術，對并發(fā)癥發(fā)生的原因及預防措施進行分析和探討。結果80例患者術后均得到9～46個月隨訪，75例癥狀緩解，恢復體力勞動。術后椎體間植骨骨性融合時間平均5個月。術后并發(fā)腦脊液漏5例、神經(jīng)損傷4例、釘棒螺釘松動1例、螺釘折斷1例。結論采用釘棒內固定、椎體間植骨融合術治療腰椎滑脫癥效果滿意。應嚴格掌握手術適應證，術前充分評估，術中規(guī)范操作，神經(jīng)根充分減壓，術后密切觀察，積極分析和處理并發(fā)癥。

【關鍵詞】腰椎滑脫;內固定;椎弓根螺釘系統(tǒng);椎間融合

腰椎滑脫癥是骨科常見病，經(jīng)椎弓根釘棒固定、椎體間植骨融合術臨床效果較好[1]，但是部分病史長、病情重的患者，給手術造成極大困難，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥[2-3]。2009-10—2013-10間，我科對80例腰椎滑脫癥患者采用經(jīng)椎弓根釘棒內固定、椎體間植骨融合術，經(jīng)9～46個月隨訪，11例患者發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組80例患者，男22例，女58例；年齡41～75歲。病程3周～30 a。Ⅰ度滑脫77例，Ⅱ度滑脫2例，Ⅲ滑脫1例。L3椎體滑脫8例，L4椎體滑脫33例， L5椎體滑脫6例，L3、L4椎體都有滑脫4例。其中L4椎體滑脫合并L5-S1椎間盤突出20例，L5椎體滑脫合并L4-5椎間盤突出8例，L4椎體滑脫合并L3-4L5-S1椎間盤突出1例。

1.2手術方法硬膜外麻醉，以滑脫椎體的棘突為中心，取后正中切口，切開皮膚皮下及棘上韌帶。分離雙側椎旁肌并向外牽開，顯露滑脫椎體及其下一椎體的椎板及關節(jié)突。在相應節(jié)段上關節(jié)突的“人”字脊頂點作為椎弓根螺釘?shù)倪M釘點。根據(jù)X線和CT測量角度和深度進釘。C形臂透視確定各釘位置滿意，切除棘突、椎板，徹底減壓椎管及神經(jīng)根。制備椎體間植骨床，把減壓時切除的棘突、椎板制成骨粒植入椎間。安裝圓棒和橫向連桿，沖洗手術切口，置管引流，分層縫合切口。術后常規(guī)靜脈輸注抗生素，應用減輕神經(jīng)根水腫及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，輔以骨肽以促進椎體間骨質愈合。注意支持治療及對癥處理。腦脊液漏患者頭低足高位，直至持續(xù)無腦脊液流出7～10 d。2周后拆線，絕對臥床4～6個月。

2結果

80例隨訪9～46個月，75例癥狀緩解，恢復體力勞動。平均5個月椎體間植骨骨性融合。4例發(fā)生神經(jīng)根損傷，其中2例神經(jīng)根損傷在3個月內恢復，2例隨訪8個月恢復不明顯。5例術后出現(xiàn)腦脊液漏。 1例螺釘拔出，滑脫復位丟失。1例一枚螺釘折斷。無1例發(fā)生感染。

3討論

隨著生物力學的深入研究及對腰椎滑脫癥的深化認識，經(jīng)椎弓根釘棒內固定加椎體間植骨融合術已在臨床廣泛應用。滑脫椎體復位被視為治療腰椎滑脫癥的基礎，復位重建脊柱的正常序列，恢復脊柱三柱結構的穩(wěn)定性，同時增加融合面積，解除椎管狹窄。隨著內固定器械及技術的不斷更新和完善，可有效復位和即時維持滑脫椎體。然而，滑脫椎體復位固定后，椎間仍然存在不穩(wěn)和滑移的趨勢，只有椎體間良好的骨性融合才可保持滑脫椎體復位的持久穩(wěn)定[4-5]。椎間自體植骨融合植骨充分，椎體骨質血液供應豐富，易于融合。本組采用取下的棘突和椎板修整后椎間植骨全部骨性融合，平均融合時間 5個月，共發(fā)生11例并發(fā)癥。

3.1神經(jīng)根的損傷神經(jīng)根損傷包括一過性損傷和永久性損傷。表現(xiàn)為肢體出現(xiàn)根性痛伴小腿及足麻木等。椎弓根定點錯誤、復位過程中的牽拉、術后血腫壓迫、復位再次滑脫是引起神經(jīng)根損傷的原因。術后72 h內每2 h監(jiān)測雙下肢的感覺、運動及大小便功能是否障礙。如神經(jīng)癥狀呈進行性加重需及時手術探查，術后輔以局部熱敷、按摩及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。本組4例，2例神經(jīng)根損傷在3個月內恢復，2例隨訪8個月恢復不明顯。除1例可能因為腦梗塞外，我們認為主要原因是對手術的復雜性認識不足、操作不到位造成。腰椎滑脫癥患者病史較長，腰椎病變節(jié)段失去正常的解剖結構。病理狀態(tài)下小關節(jié)運動軌跡發(fā)生改變，長期的擠壓、扭曲導致小關節(jié)變形及大量關節(jié)周圍贅生物生成。神經(jīng)根亦發(fā)生相應的形變及神經(jīng)纖維的變性、水腫，彈性和韌性下降。術中如果減壓不夠徹底，復位時的擠壓、牽拉就會造成神經(jīng)的損傷。本組2例患者，麻醉過后即發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，行手術探查，發(fā)現(xiàn)手術部位神經(jīng)腫脹，減壓不徹底。充分減壓松解后3個月神經(jīng)功能恢復。另1例術后24 h出現(xiàn)兩側足趾及踝關節(jié)不能背屈，兩側膝關節(jié)以下部位皮膚發(fā)涼，幾乎沒有知覺，顏色灰暗。原切口探查發(fā)現(xiàn)，關節(jié)突增生過于肥大，神經(jīng)根管減壓不夠充分，再手術后8個月，有所好轉，但肌力不足三級。

3.2硬膜囊損傷5例2例發(fā)生在術中，由于粘連過重，分離時，硬膜損傷，及時修補，術后床尾墊高7～10 d治愈。其他3例發(fā)生在術后的第2、3天，切口大量腦脊液外漏。可能是長期壓迫，硬膜囊縮窄，變薄，術后咳嗽等腹壓增高時，撕裂硬膜導致腦脊液外漏。也可能是減壓處不平整，殘留的骨茬刺破硬膜囊。給予抬高床尾，觀察7～10 d，愈后良好。

3.3釘棒的斷裂和固定失效本組2例，1例2 a后干農(nóng)活時，突然聽到腰部有響聲及不適，到當?shù)蒯t(yī)院拍片發(fā)現(xiàn)一個椎弓根螺釘折斷。但滑脫復位后的丟失度不大，這可能與植骨融合不牢，假關節(jié)形成有關，目前還在觀察。另1例是術后1周，患者就悄悄自行下床，出院后，更不能嚴格遵守醫(yī)囑，3個月后復查，滑脫復位完全丟失如術前，但沒有神經(jīng)受壓征象。我們建議對于椎體間植骨融合者，一定要限制早期下床活動，最好在術后4～6周后再開始下床。

參考文獻4

[1]韓建華,孫厚杰,周鑫,等. 腰椎退行性滑脫癥內固定與不同植骨融合方式的療效比較[J]. 中國矯形外科雜志,2014,22(13):1 226-1 230.

[2]丁文元,李寶俊,張為,等. 腰椎滑脫手術治療的并發(fā)癥分析[J]. 實用骨科雜志,2005,11(4):311-314.

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[4]買爾旦·買買提,盛偉斌,阿里木·阿布都熱西提,等. 椎間融合器融合和自體骨融合治療腰椎滑脫效果的Meta分析[J]. 中國組織工程研究,2013,17(52):9 041-9 048.

[5]黃善武,歐陽永生. 腰椎滑脫癥外科手術治療進展[J]. 吉林醫(yī)學,2014,35(7):1 490-1 493.

(收稿2015-03-03)

【中圖分類號】R686.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0018-02