一例壞疽性膿皮病頭皮部巨大潰瘍的創(chuàng)面護(hù)理

周京 程楊 劉曉崢

（湖北省武漢市第一醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢430030）

壞疽性膿皮病（Pyoderma gangrenosum，PG）是一種以皮膚破壞性潰瘍?yōu)樘卣鞯姆磻?yīng)性炎癥性皮膚病，臨床少見［1］，發(fā)于頭皮者更為罕見。我科于2013年12月收治1例頭部壞疽性膿皮病患者，通過19d的中西醫(yī)結(jié)合治療及中醫(yī)特色換藥后痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，63歲，因頭皮反復(fù)起疹伴疼痛10年余，于2013年12月9日入院。入院查體：體溫36.4℃，脈搏74次／min，呼吸16次／min，血壓16.7／12.3kPa（125／92mmHg），心率74次／min，頭皮左中部可見12cm×8cm、深約0.3cm潰瘍，邊界呈輕度潛行性，部分中央糜爛較深，上覆大量黏稠狀膿性分泌物，有腥臭味，糜爛面周邊可見紫紅色血痂。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.23×109／L，血紅蛋白89g／L，中性粒細(xì)胞百分比69.5%，淋巴細(xì)胞百分比18.2%，血鉀3.2mmol／L，鈣1.95mmol／L，血沉（儀器法）40mm／h，C反應(yīng)蛋白20.00mg／L；分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌金黃亞種，對(duì)耐酶青霉素類、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、頭孢類和碳青霉烯類、左氧氟沙星、利奈唑胺等敏感。

潰瘍邊緣組織病理診斷：壞疽性膿皮病。舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)無力，中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛，予以真武湯加四物湯加減；同時(shí)予以復(fù)方甘草酸苷針120mg／d治療14d，頭孢唑啉鈉針1g，2次／d，治療12d，沙利度胺片50mg，2次／d，治療21d。潰瘍處予以本院自制黃連膏（藥物組成：黃連、黃柏、姜黃各10g、當(dāng)歸15g、生地30g、麻油375g、黃蠟120g）加散劑及新型敷料“美皮康”換藥。19d后患者創(chuàng)面完全痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 創(chuàng)面護(hù)理

2.1.1 早期（1～10d） （1）潰瘍面位于頭部，且附著大量膿性分泌物、紫紅色血痂，觸之劇痛。協(xié)助患者向健側(cè)取側(cè)臥位，按床上洗頭法用無菌生理鹽水沖洗頭部潰瘍面，用無菌剪剪去游離痂皮，因分泌物較多，將無菌紗布4～6層用生理鹽水浸透，緊貼于創(chuàng)面行濕敷，濕敷的紗布以擰干不滴水為宜；2d后分泌物減少，創(chuàng)面無滲液。此期瘡面糜爛，有膿腔，中醫(yī)辨證為濕熱毒盛型（炎癥壞死期），創(chuàng)面膿腐組織較多，宜以祛腐為主，選用自制黃連膏加提膿散（冰片3g，飛輕粉30g，飛紅升90g，共研極細(xì)末）換藥。按潰瘍面積將無菌紗布1～2層剪成適當(dāng)大小，邊緣略小于潰瘍面積，將藥膏均勻涂在紗布表面，厚度約為0.2mm，將提膿散少許均勻散布在黃連膏表面，貼敷在創(chuàng)面上，之后用紗布及繃帶妥善固定。（2）因潰瘍位于頭部，故我們采用特制的頭罩式彈力網(wǎng)眼繃帶（形似有系帶的帽子，可固定整個(gè)頭部敷料）給予固定，每日換藥一次。患者翻身睡眠時(shí)注意取健側(cè)臥位，避免傷口受壓。

2.1.2 中期（11～16d） （1）潰瘍面積縮小，變成兩個(gè)獨(dú)立的創(chuàng)面，分別為4.7cm×2.7cm，2.4cm×2.7cm，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，創(chuàng)面邊緣可見少許淡黃色薄痂皮覆蓋。換藥時(shí)，清洗潰瘍面后，觀察創(chuàng)面肉芽組織是否健康。不健康的肉芽組織呈灰白色，組織水腫，觸之不易出血，會(huì)影響傷口愈合，應(yīng)加強(qiáng)清洗、剝離；健康的肉芽組織呈鮮紅色顆粒狀，觸之易出血，是傷口趨向愈合的重要指征；觀察它是否整齊，如凹凸不平高出皮面，則用高滲鹽水加壓濕敷法和搔扒法交替處理創(chuàng)面，保證肉芽組織平整生長(zhǎng)。即用28%高滲鹽水浸濕6～8層紗布后貼敷于創(chuàng)面，并用手稍稍用力壓緊，然后繃帶包扎20min；之后暴露傷口，采用搔扒法處理創(chuàng)面，用無菌搔扒器（形似挖耳勺）對(duì)突起的肉芽組織進(jìn)行搔扒，力度適中，以患者承受度為上限；之后再次用28%高滲鹽水濕敷，再次搔扒，每日交替兩次，使肉芽組織平整生長(zhǎng)。（2）此期壞死組織收盡，肉芽漸紅，辯證為正邪分爭(zhēng)期（肉芽增生期），宜以收水生肌為主，選用黃連膏加冰石散（煅石膏30g，梅片0.6g）換藥，每日一次，以促進(jìn)健康肉芽組織生長(zhǎng)。

2.1.3 后期（17～19d） 小潰瘍面愈合，大潰瘍面縮小為1.4cm×1.4cm，深約0.2mm，創(chuàng)面平整，干燥，無滲液，肉芽嫩紅，創(chuàng)面趨向愈合，治療以生肌收口為主，故采用新型敷料“美皮康”換藥。該敷料由一層軟聚硅酮傷口接觸層、一層有彈性的聚氨酯泡沫吸收層及一層透氣并防水的外覆薄膜組成，其可以保持適當(dāng)濕潤的傷口愈合環(huán)境，可以使傷口周圍干燥和脫屑的皮膚正常化，促進(jìn)創(chuàng)面表皮的生長(zhǎng)。換藥后3d，傷口完全愈合。

2.2 整體干預(yù)

2.2.1 一般護(hù)理 保持病室干凈、整齊、光線充足、溫濕度適宜。做好患者的生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，保持其生活規(guī)律，按時(shí)睡眠。變換體位時(shí)避免傷口受壓或受摩擦；補(bǔ)充高蛋白、高維生素、易消化的飲食，忌辛辣刺激、高鈉及發(fā)酵食品。患者因年齡較大及肺部感染等原因輕度貧血、低鉀、活動(dòng)無耐力，指導(dǎo)其多食山藥、大棗等補(bǔ)氣補(bǔ)血食物，多食香蕉等補(bǔ)鉀食物，限制鈉鹽攝入；并每日下午做適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)，呼吸新鮮空氣，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。

2.2.2 疼痛護(hù)理 患者第一次換藥時(shí)，采用數(shù)字化疼痛量表自評(píng)得分為10分，觸之劇痛，自第二次開始使用音樂療法和流水式?jīng)_洗法清洗傷口。適宜的音樂可以使人體交感神經(jīng)活動(dòng)減少，副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，使患者呼吸、血壓、心率平穩(wěn)，有助于減輕疼痛，并通過內(nèi)啡肽等物質(zhì)的釋放，達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠作用［2］。另外，流水式?jīng)_洗不僅能徹底地清潔傷口，而且比傳統(tǒng)接觸式擦洗更能減輕患者的痛苦［3］。床邊換藥，舒適體位，輕柔嫻熟的動(dòng)作配合進(jìn)行換藥，患者自覺疼痛感減輕，中期疼痛評(píng)分為3～5分，后期評(píng)分1～2分。

2.2.3 心理護(hù)理 患者年紀(jì)較大，頭皮部創(chuàng)面有劇烈疼痛，合并肺心病，病情反復(fù)數(shù)10年，外院診治不佳，長(zhǎng)期存在焦慮、煩躁、失眠等癥狀。醫(yī)護(hù)人員通過與患者語言交流，耐心傾聽患者的訴說，并向其講解中醫(yī)七情致病知識(shí)，遵循中醫(yī)情志相勝的理論，以情勝情，轉(zhuǎn)移患者的注意力，用以往治愈的病例鼓勵(lì)患者，調(diào)動(dòng)其積極性，保持相對(duì)良好的精神狀態(tài)，配合治療和護(hù)理。同時(shí)做好患者家屬的溝通工作，取得家屬的信任與配合，對(duì)患者的康復(fù)起著重要的家庭與社會(huì)支持作用。

2.2.4 健康指導(dǎo) 做好詳細(xì)的出院帶藥服用指導(dǎo)，告知患者保持局部皮膚清潔干燥，心情愉悅，勞逸結(jié)合，可在煲湯時(shí)加入當(dāng)歸、山藥、黃芪等補(bǔ)品，以提高機(jī)體的免疫力與抵抗力。

3 體會(huì)

壞疽性膿皮病是一種以慢性、復(fù)發(fā)性、破壞性、潛行性潰瘍并伴有疼痛為特征的少見的皮膚病，可有其他器官受累或并發(fā)全身性疾病，其中以潰瘍型最為常見。肉芽組織的生長(zhǎng)在潰瘍修復(fù)、愈合過程中起關(guān)鍵性作用，肉芽組織質(zhì)量直接影響著創(chuàng)面的修復(fù)、愈合程度及其預(yù)后［4］。在本病的創(chuàng)口護(hù)理中，（1）早期沒有行傳統(tǒng)清創(chuàng)，而是簡(jiǎn)單清洗傷口和剪去痂皮后即開始濕敷，避免了清創(chuàng)給患者帶來的劇烈疼痛，也避免了傷口清創(chuàng)后的進(jìn)一步擴(kuò)展［5］。（2）初期并未直接換藥，而是用無菌生理鹽水紗布濕敷2d，待創(chuàng)面滲出減少，創(chuàng)面干凈后才開始中藥換藥，防止了大量分泌物污染敷料引起反復(fù)感染。（3）中期重視肉芽組織的生長(zhǎng)狀態(tài)和形狀的觀察，采用高滲鹽水加壓濕敷和搔扒法反復(fù)對(duì)肉芽組織進(jìn)行整理，力求肉芽組織健康整齊的生長(zhǎng)，確保了潰瘍面痊愈后的平整性。（4）傷口換藥后采用頭罩式彈力網(wǎng)眼繃帶給予固定，避免因周圍毛發(fā)原因，使膠布固定不便，也可防止敷料在頭部活動(dòng)或睡眠時(shí)移位，同時(shí)也照顧到了患者的美觀需求，體現(xiàn)了“以人為本”的護(hù)理理念。（5）根據(jù)傷口的不同時(shí)期，辯證地給予不同的散劑進(jìn)行換藥：初期創(chuàng)面選用提膿散換藥，提膿散可提膿化腐生肌，促進(jìn)壞死組織自然、完全地與健康組織剝離 ；中期潰瘍膿腐已盡，可見新鮮瘡面，以肉芽組織生長(zhǎng)為主，使用冰石散換藥，冰石散能收水生肌，與黃連膏配合換藥，有利于傷口肉芽組織的生長(zhǎng)；后期以促進(jìn)表皮生長(zhǎng)，收口為主，使用新型敷料“美皮康”換藥，保持適當(dāng)濕潤的傷口愈合環(huán)境，有利于創(chuàng)面的表皮生長(zhǎng)，最終愈合。

在本病的護(hù)理過程中，中藥外治法結(jié)合西醫(yī)新型敷料換藥發(fā)揮著重要的作用。王粵湘等［6］研究顯示：辨證換藥與辨證施護(hù)對(duì)慢性皮膚潰瘍具有療效顯著、安全的特點(diǎn)；王一飛等［7］研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子的分泌、減輕局部炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)組織細(xì)胞增殖與凋亡的平衡、改善創(chuàng)面周圍循環(huán)、調(diào)節(jié)膠原纖維生成、減少瘢痕組織生成等作用來促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。本例患者的成功愈合，說明中西醫(yī)結(jié)合辨證換藥方法在PG的創(chuàng)面護(hù)理上有著很大的臨床研究潛力。

［1］陳木開，周暉，廖綺曼，等.壞疽性膿皮病臨床特點(diǎn)分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（12）：1203－1204.

［2］方芳.頜面部壞疽性膿皮病一例的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（6A），64－65.

［3］黃漫容，曾訊，李敏宜，等.1例壞疽性膿皮病患者傷口床準(zhǔn)備理論指導(dǎo)下的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（8B），54－56.

［4］張?jiān)平?中醫(yī)外治法治療皮膚潰瘍近況［J］.山東中醫(yī)雜志，2011，30（6）：436－439.

［5］蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2004：99－104.

［6］王粵湘，何小燕，梁穎.慢性皮膚潰瘍的辨證換藥與辨證施護(hù)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（17）：1575－1577.

［7］王一飛，李欣，李斌.中醫(yī)藥促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的細(xì)胞與分子生物學(xué)機(jī)制［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（6）：860－864.