低分子肝素不同皮下注射方法致注射部位皮下出血的研究進展

楊楊 郝春艷

(遼寧醫學院附屬第一醫院骨脊柱病區，遼寧 錦州121000)

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·綜 述·

低分子肝素不同皮下注射方法致注射部位皮下出血的研究進展

楊楊 郝春艷

(遼寧醫學院附屬第一醫院骨脊柱病區，遼寧 錦州121000)

低分子肝素； 皮下注射； 皮下出血； 護理

Low molecular weight heparin； Subcutaneous injections； Subcutaneous hemorrhage； Nursing

低分子肝素(Low molecular weight heparin,LMWH)是由肝素裂解和純化后得到的低分子量肝素(相對分子質量2 000～10 000da)組成的混合物。與肝素相比，LMWH不需要持續靜脈滴注，經皮下注射吸收完全，生物利用度可達90 %，半衰期較長，為3～5 h，血小板減少癥發生率較低，出血不良反應較少，一般不需要檢測凝血指標[1]。低分子肝素主要用于預防和治療靜脈血栓、防治心血管疾病、治療急性缺血性腦卒中和腎臟疾病血液透析者。除血液透析時采取血管內注射給藥外，通常采取皮下注射給藥。但臨床應用中，目前尚無統一的皮下注射標準。近年來，國內外學者紛紛進行低分子肝素皮下注射流程的探討研究，現綜述如下。

1 皮下出血的原因分析

1.1 體位 (1)仰臥屈膝位：朱敏等[2]認為不同腰圍的患者皮下組織疏松程度不同，讓患者取仰臥屈膝位時易捏起皮膚使之形成皺褶，使毛細血管松弛彎曲，不易受到破壞，可減少皮下出血的發生。(2) 鼓腹：注射時護士用左手拇指、示指繃緊皮膚，垂直進針前指導患者鼓腹，其皮下出血及疼痛程度顯著輕于提捏腹部皮膚形成皺褶的垂直注射法。

1.2 呼吸運動 注射時患者取屈膝仰臥位，屏住呼吸，避免腹壁隨呼吸產生運動，可減少注射時針尖的局部滑動，從而減少對局部毛細血管的損傷，能有效降低皮下出血的發生率，同時注射壓迫時間也可適當縮短，從而減少護士的工作量[3]。

1.3 腹壁脂肪厚度 腹部皮下脂肪厚度<30 mm的患者注射后應至少壓迫3 min,腹部皮下脂肪厚度≥30 mm的患者注射后壓迫時間2 min可減少皮下出血的發生率[4]。

1.4 年齡 王麗江[5]發現，皮下瘀血的發生和性別、年齡有一定的關系，女性多于男性，年齡偏大者多見。老年人因毛細血管脆性增加，皮下脂肪較少，按壓力度大和時間長都會加重毛細血管損傷，致使部分藥液被擠壓到毛細血管周圍，導致出血，形成瘀斑。故應在注射畢拔出針頭后，用棉簽迅速輕輕壓迫針眼處，力度以皮膚不下陷至略下陷，但下陷不超過0.5 cm為宜。按壓時間為1～2 min，以最大限度地降低出血的發生率，減輕注射部位的出血程度。因老年人患心腦血管疾病時常聯合應用阿司匹林等抗凝藥，會影響血小板聚集，加之老年人血管脆性大，對藥物代謝排泄率降低，比其他人群更易發生出血，故老年患者局部壓迫時間以5～6 min為宜，按壓力度以皮膚下陷1 cm為準，并避免揉搓和熱敷，以免血管擴張引起出血。

2 注射方法

2.1 注射部位

2.1.1 注射部位的選擇范圍 (1)在臍與腹壁外緣連線的外1/3處上下5 cm范圍行低分子肝素皮下注射時，皮下出血發生率顯著降低。研究[2]認為，患者仰臥屈膝位時，臍與腹壁外緣連線的外1/3處皮下組織松弛，更利于藥液的滲透與吸收，同時，疏松的組織易捏起皮膚形成皺褶，使毛細血管松弛彎曲，不易受到破壞，特別是比較肥胖的患者，更適宜使用此部位注射。(2)臍上下5 cm，左右10 cm的范圍，避開臍周1 cm處，目前大多數學者選用此部位注射低分子肝素。翁莉萍[6]建議因臍周血管網豐富，注射不當易致出血，應避開臍周2 cm注射。

2.1.2 規律輪替注射部位 同一區域兩次注射點間距2 cm以上，同時避開皮膚破損處、手術瘢痕及有斑或痣的部位，以有效減少皮下出血的發生。多數學者采取左右輪替。曹光蓮等[7]推薦以臍部為中心，作“+”字線將腹部分成4個象限，每個象限順時針方向上下錯開標上A、B、C、D 4個不同部位，注射時自患者的腹壁從左向右、自上而下4個象限順時針輪換注射。鳳維萍等[8]研究證實采用在臍上下5 cm、左右10 cm范圍內(臍周1 cm外)，以臍部為中點，作“+”分布，將腹部分成4個象限10個區域，每個象限內兩個區域如A1、A2；B1、B2；C1、C2；D1、D2，臍上下分別為E1、E2區域，注射時自患者的腹壁按照從左向右、從上而下順序在相應的部位注射，保證5 d內注射部位不重復的注射方法優于隨機輪換注射部位的注射方法。

2.2 注射前注射部位的處理

2.2.1 熱敷 趙冰冰[9]提出注射前使用50 ℃毛巾熱敷注射部位3 min，可以促進血液循環，促進藥物吸收，迅速降低局部血藥濃度，降低皮下出血的發生率。但如果患者發生了皮下出血和瘀斑，48 h內不建議熱敷，以免增加炎癥反應，加重出血。

2.2.2 按摩 張艷霞[10]提議注射前按摩局部皮膚2 min，皮膚發紅后，再常規消毒注射部位皮膚。按摩可加速血液循環，利于藥物的吸收使局部藥物濃度較快降低。

2.2.3 冷敷 Avsar G[11]通過研究證實，利用空氣鎖定技術、注射前不抽回血、注射部位注射前局部冷敷 2 min， 可以減少皮下出血發生的次數及出血面積，減少疼痛。

2.3 排氣方法

2.3.1 預灌針劑 注射前針頭向下，把空氣彈至藥液上方，注射時不需排氣。推完藥液后把上方的氣泡推入針頭乳頭內，起到封堵藥液外流的作用。這樣不但避免了空氣進入組織的可能，而且節省了藥液，使注射劑量更加準確[12]。2.3.2 抽取藥液 選用一次性1 mL注射器及4號半針頭，吸盡安瓶內藥液，再吸0.09～0.1 mL 空氣(1 mL注射器其乳頭及針頭內殘留量0.07～0.08 mL，留置的氣泡量稍大于殘留量才能充分填充殘留腔)，將注射器倒轉，針頭向下，把空氣彈至藥液上方。進針前用干棉簽擦干針尖處懸液，進針時不再排氣，當藥液全部注入后，再注入抽吸的空氣[5]。

2.4 進針方法

2.4.1 固定皮膚 (1)提捏腹壁皮膚形成皮褶。目前學者多采用左手拇指、示指捏起注射部位的腹壁皮膚形成皮褶，在皮褶最高點垂直進針的方法。此方法可使毛細血管松弛彎曲，不易受到破壞。既對局部損傷的小血管起直接按壓的作用，又可以有效防止注射后藥物沿注射孔道反流，而且可使皮下間隙拉大，便于藥物擴散、充分吸收；同時捏起的部位與肌肉層隔開，防止藥物刺激肌肉層毛細血管，減輕藥物的刺激痛，能有效地減少皮下出血的發生率[13]。(2)繃緊皮膚。采取繃緊皮膚的垂直進針法并指導患者鼓腹注射低分子肝素，其皮下出血及疼痛程度顯著輕于提捏腹部皮膚形成皺褶的垂直注射法[4]。曹光蓮[7]也推薦繃緊皮膚的垂直進針法，其認為皮膚繃緊可能相對阻斷皮膚末梢神經傳導，患者疼痛明顯減輕，且操作方便。而捏起腹部皮膚形成皺褶的垂直進針法，因為皮膚處于松弛狀態，進針時皮膚隨之下移，針頭難入皮膚，使進針時間延長，患者疼痛感較強；且在整個操作過程中，左手始終使皮膚保持皺褶，令操作不便[12]。

2.4.2 進針角度 狄紅月等[14]的Meta分析結果顯示：垂直進針法皮下注射組的疼痛反應和皮下出血狀況均低于注射針頭與皮膚呈30°～40°斜面向上刺入的傳統皮下注射組。目前比較公認采用垂直進針法。垂直注射進針行程短、可減少對腹壁皮下組織的損傷，使藥物完全進入深層皮下組織，藥物吸收較好，局部藥物濃度迅速降低，硬結、瘀斑出現少[15]。另外，注射時如果針頭與皮膚不垂直，內外穿刺點不在同一位置，只按住外面的針眼，有發生皮下淤血或血腫的可能[11]。

2.4.3 進針深度 根據患者腹壁的厚度,多為針梗的1/2～2/3。

2.5 推注時間

2.5.1 推注10 s后停留10 s 停留針尖可以避免針尖殘留的低分子肝素在拔針時進入淺表皮下組織，減輕局部刺激、減少皮下出血發生率和出血面積[14]。

2.5.2 推注15 s、停留5 s Pourghaznein T等[16]研究發現，此方式注射低分子肝素后皮下出血的發生率及發生面積明顯減少。

2.5.3 推注30 s 張菊霞等[17]研究證明：采用推注時間為30 s或推注10 s后停留10 s的方法，與單純藥液推注10 s比較，可降低注射后皮下出血的發生率及出血面積；但推注時間30 s和推注時間為10 s 并停留10 s的方法所致皮下出血發生率和出血面積的結果比較無明顯差異。Palese A 等[18]研究表明：低分子肝素至少推注30 s以上，才能減少皮下出血率及減輕出血面積。

2.6 按壓方法

2.6.1 按壓時間

2.6.1.1 不按壓 垂直進針疼痛輕，再加上針頭很細，拔針后不會引起皮膚表面出血，故無需棉簽壓迫。拔針后若用棉簽壓迫，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，易引起周圍毛細血管破裂出血，致使局部產生瘀血、瘀斑。研究結果提示：不按壓既省時又省力，也不加大出血的發生率及出血程度，是一種較好的選擇[19-21]。

2.6.1.2 按壓3 min 曾銳等[22]研究發現：注射后局部壓迫3 min與按壓1 min、2 min、4 min、5 min相比較，可以有效降低皮下出血率及較大面積出血率，對減輕患者緊張心理及疼痛有積極作用。

2.6.1.3 按壓5～6 min 李淑珍等[23]試驗證實，注射部位壓迫5 min能夠有效降低皮下出血發生率及皮下出血面積。

2.6.1.4 按壓10 min 王蓓[24]經研究證明：行經皮冠狀動脈介入術(PCI)后皮下注射低分子肝素的病人，注射后局部壓迫時間應≥10 min才可有效降低皮下出血發生率。

2.6.2 按壓力度 多數學者[3]注射后局部按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜。老年人壓迫力度以皮膚不下陷至略下陷，但下陷不超過0.5 cm為宜。

3 小結

注射部位的皮下出血是低分子肝素常見的副作用。通過優化皮下注射的操作流程有助于減少皮下出血率及減輕出血面積，從而使患者減輕疼痛、增加治療的依從性并更加信賴護士。目前，國內外比較公認采取垂直進針法并規律性輪替注射部位，但在推注藥物時間及注射后局部按壓時間方面存在較大爭議。同時筆者發現對于皮下出血結果的觀察方面，國內學者多數于注射后12～24 h觀察，國外學者則多于注射后48 h觀察結果。另外，大多數研究的研究對象為心血管內科患者，對于骨科、深靜脈血栓形成、腎病透析患者則較少研究。我國老齡人口不斷增加，老年人血管脆性大、常合并其他基礎疾病，老年患者注射低分子肝素是否有其特殊的注意事項，尚需進一步的深入研究。

[1] 黃海彬，盧曉霞，邱倩倩，等.抗凝藥物臨床應用的研究進展[J].海峽藥學，2013，25(6)：1-4.

[2] 朱敏，史作霞，張文彥,等.三聯抗凝治療患者低分子肝素臍周皮下注射部位的研究[J].護理學雜志,2011,26(23):39-40.

[3] 王林，房俊娜，杜彩云.老年患者皮下注射低分子肝素的護理[J].中國社區醫師·醫學專業，2012，14(14)：372.

[4] 賈雅琴,霍東波,王玉玲，等.腹部皮下脂肪厚度對注射低分子肝素致皮下出血的影響[J].中華護理雜志，2006，41(8)：742-743.

[5] 王麗江.老年冠心病病人皮下注射低分子肝素預防皮下出血的護理[J].全科護理，2014，12(12)：1122-1123.

[6] 翁莉萍.護理干預對減少低分子肝素鈣腹壁皮下注射致皮下出血的影響[J].齊魯護理雜志，2011，17(10)：61-62.

[7] 曹光蓮.低分子肝素鈣皮下注射兩種方法的效果比較[J].山西醫藥雜志，2010，39(1)：1256-1257.

[8] 鳳維萍，田臘玉，郭紅林，等.低分子肝素鈣規律輪換注射部位減少皮下出血的研究[J].中國現代藥物應用，2010，4(5)：153-154.

[9] 趙冰冰.改良注射方法在預防注射低分子肝素引起皮下出血和疼痛中的應用[J].護士進修雜志，2012，27(21):2003-2005.

[10] 張艷霞.低分子肝素鈉皮下注射方法改良的研究[J].貴陽中醫學院學報，2013，35(4)：186-187.

[11] Avsar G,Kasikci M.Assessment of four different methods in subcutaneous heparin applications with regard to causing bruise and pain[J].International Journal of Nursing Practice,2013,19:402-408.

[12] 黃仕明，陶明，左娟，等.低分子肝素皮下注射流程的改進與應用[J].護士進修雜志，2010，25(7)：647-648.

[13] 郭小菁.改良低分子肝素注射方法對擇期冠狀動脈介入患者皮下出血的影響[J].護理管理雜志，2010，10(11)：825-826.

[14] 狄紅月，王志偉.低分子肝素不同皮下注射方式不良反應的Meta分析[J].天津護理，2010，18(5)：249-252.

[15] 龍何英.腹壁注射低分子肝素鈣不同進針法的臨床觀察[J].護理研究，2010，24(7)：1740-1741.

[16] Pourghaznein T，Azimi AV，Jafarabadi MA.The effect of injection duration and injection site on pain and bruising of subcutaneous injection of heparin[J].Journal of clinical nursing， 2014 ，23(7-8):1105-1113.

[17] 張菊霞,馬玉霞,溫玉潔，等.皮下注射低分子肝素時不同推注時間對皮下出血的影響[J].中華護理雜志，2014，49(2)：233-235.

[18] Palese A，Aidone E，Dante A，et al.Occurrence and extent of bruising according to duration of administration of subcutaneous low-molecular-weight heparin:a quasi-experimental case-crossover study[J].The Journal of cardiovascular nursing， 2013 ，28(5):473-482.

[19] 侯曉云.皮下注射低分子肝素鈣局部出血的預防措施[J].山西醫藥雜志，2010，3(1)：1260-1261.

[20] 李英，李文彩.皮下注射低分子肝素按壓與否對出血的影響[J].中國誤診學雜志，2009，9(6)：1296-1297.

[21] 龍艷，陳柳因.注射低分子肝素鈣后按壓與否對皮下出血的影響[J].護理實踐與研究，2013，10(9)：41-42.

[22] 曾銳，梁靜.皮下注射低分子肝素局部壓迫時間的探討[J].四川醫學，2010，31(11):1721-1722.

[23] 李淑珍，岳煥菊，陳愛蘭.皮下注射低分子肝素后按壓時間對皮下出血的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18(7)：86-87.

[24] 王蓓.皮下注射低分子肝素后局部壓迫時間與皮下出血的關系[J].護理研究，2009，23(3)：726-727.

楊楊(1982-)，女，碩士在讀，主管護師，從事臨床護理工作

郝春艷，E-mail：Hcy7127@163.com

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1002-6975(2015)16-1458-03

2015-02-15)