淺談企業補充醫療保險在實施過程中面臨的問題和對策

河北港口集團有限公司社會保險管理中心 黃平

由于眾多因素影響，企業補充醫療保險制度在實施中仍存在諸多問題，特別是國有大中型企業由于其自身情況比較特殊，在實施企業醫療保險過程中，遇到的問題最多，也最復雜。本文以國有大中型企業的補充醫療保險制度建設為研究對象，根據政府和企業對補充醫療保險的需求及其發展現狀，分析補充醫療保險存在的主要問題，并提出了解決方案和實施辦法。

一、企業補充醫療保險的發展動因

企業補充醫療保險是市場經濟改革的必然結果，而政府和企業的需求則推動了企業補充醫療保險的發展和完善。

對政府和企業而言，企業補充醫療保險的建立、發展和完善有很重要的意義。

首先，由于基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低水平”的層次上，只能滿足職工基本的醫療需求，所以職工一旦生病，則醫療費負擔較重，這容易導致職工產生對社會的不滿情緒，不利于社會的穩定。企業補充醫療保險的建立和發展，有效緩解了這種狀況，既在一定程度上解決了職工看病問題，又維護了社會的穩定。

其次，企業補充醫療保險的建立在一定程度上不僅滿足了職工對醫療保險的差異化需求，解決了職工醫療費用支付能力的差異化問題，同時也滿足了企業對醫療保險制度的差異化需求，如效益好的企業，為了強化人力資源管理，可將醫療保險作為一項激勵職工的措施。

同時，完善包括補充醫療保險在內的醫療保障制度，對于促進現階段國有大中型企業的改革，推動現代企業制度的建立都有積極的作用。

二、企業補充醫療保險實施中面臨的問題

(一)企業補充醫療保險費支出增長過快

筆者所在企業是一個擁有在職職工1萬8千余人，退休人員7千余人的大型國有企業。在實施補充醫療保險制度后，費用支出呈現逐年快速增長的趨勢，給企業帶來了較重的經濟負擔，這在其它企業也普遍存在，而不是個別現象。支出增長過快因素很多，有國家衛生醫療體制方面的因素，有經濟發展的原因，有職工年齡結構老化，退休人員多的原因，也有補充醫療保險制度本身設計的原因。

(二)職工醫療費負擔過重的問題

基本醫療保險政策規定的患者自費項目過多，比例偏高，導致職工醫療費負擔過重。

(三)企業醫院的生存和發展問題

企業辦醫院是在傳統經濟體制下形成的現象，如何確保醫院職工隊伍的穩定，如何保持和促進醫院的發展，也是在制定補充醫療保險制度時應該充分考慮的問題。

三、解決上述問題的對策

有效解決企業、職工、企業醫院在企業補充醫療保險制度實施過程中所面臨的問題，筆者認為應采用如下方法：在籌資上，職工適當繳費；在賬戶管理上，實行賬戶積累制；在保險范圍上，合理擴大；在自付比例上，職工合理負擔；在費用控制上，將補充醫療保險費以“總額預算控制”的辦法落實給企業醫院，采用醫院實行定額包干、節余留用，超支部分由醫院、企業按一定比例共同負擔的策略。

四、對策的可行性分析

(一)從賬戶的管理方面來看，可以有效防范籌資風險

將賬戶改為積累制可以有效解決在現收現支的賬戶管理機制下，企業經營效益不佳或資金緊張等原因，導致補充醫療保險資金籌集遭遇困難的問題。

(二)可以有效地遏制企業補充醫保費的快速增長

在現有的基本醫療保險制度下，醫院和患者的利益完全一致，醫療保險領域的道德風險，由于醫患雙方合謀而產生，同時也導致了醫保經費的浪費。為了控制這種道德風險，以總額控制的辦法落實給企業醫院，對醫院實行定額包干、節余留用，超支部分由醫院、企業按一定比例共同負擔的對策對于控制補充醫療保險費的支出有很大的作用。

(三)有利于企業醫院的發展和穩定

為了培養造就醫院獨立參與市場競爭的能力，促進醫院在市場經濟體制下轉換經營機制，繼續為企業職工提供醫療服務，確保醫院原有的服務職能和服務對象（即企業職工）盡可能不流失或少流失，穩定醫院的收入能起到有效的作用，并以此為依托，面向社會，開拓市場，創造最佳的效益，

(四)有利于減輕職工的負擔，保障職工合法權益

擴大保險范圍，將門診以及住院均納入企業醫療補助的范圍，并根據職工的年均可支配收入，合理的控制職工的醫療費支出，這種措施對于減少職工的醫療費支出有很好的效果。

對減少基本醫療保險基金的支出有一定的促進作用，“總額預算包干”的對策能有效地防范供需雙方的道德風險，對于減少醫保基金的浪費有很好的促進作用。

五、方案設計遵循的原則和注意的事項

根據此對策制定補充醫療保險方案時，應遵循的原則和注意的事項如下：

(一)確保補充醫療保險制度的合法性

企業在制訂補充醫療保險方案時一定要遵循國家和地方政府的有關規定，制定和修改有關企業補充醫療保險制度時也要咨詢、請示并報備地方政府醫保主管單位。

(二)建立企業補充醫療保險，要有明確的目的性和針對性

在根據本對策制定補充醫保制度時，一定要明確建立補充醫療保險的目的，即利用有限的資金，要解決哪些最主要的問題，哪些問題要優先解決。

(三)要處理好補充醫療保險與基本醫療保險關系

首先，在制度上，補充醫療保險要做好與基本醫療保險的銜接工作。這些銜接工作包括兩種保險支付范圍的一致，定點醫院的管理和轉診轉院的管理的一致性。這種制度安排不僅能簡化方案的設計，還能有效地防范制度不合理所帶來的風險。

(四)合理解決醫患糾紛，保障參保職工權益

醫患糾紛向來是一個棘手的問題，所以在制定補充醫療保險方案時，應盡量避免制度缺陷導致的醫患糾紛，對于不可避免的醫患糾紛，做出預想的同時，要制定相應的解決方案。

(五)建立和完善補充醫保信息系統，提高管理效率

首先要積極爭取地方醫保部門的支持，提供醫療保險信息資源的共享。為了減少企業醫保的管理成本，簡化職工辦理企業醫療補助的手續，加強企業補充醫療保險和基本醫療保險的銜接。

[1]周綠林,李紹華.醫療保險學,出版社：科學出版社