醫療服務項目成本核算與控制的研究

山東大學第二醫院 劉仁昭

近年來，我國在衛生事業和醫療服務的領域中都取得了長足進步，對各類醫院的改革與整治也在有條不紊地進行中。目前我國對醫院的改革呈現出新的思路和方式，醫療機構之間的競爭愈演愈烈。想要在激烈的競爭中占有一席之地，醫院需要在不降低服務質量的前提下，通過降低各種消耗，從而降低就醫價格，使醫院能夠可持續健康發展。因此，醫院的競爭力能否提升的重點就在于能否夠降低醫療成本，進一步減輕患者的負擔。

然而，目前我國的醫療機構不管是在成本核算還是成本控制方面都存在很大的漏洞。例如成本核算方式粗放，沒有完整規范的成本核算體系，導致成本信息大量缺失等。因此醫院應及時完善自己的成本核算和控制體系及方法，秉著服務大眾的原則，在此基礎上對醫療服務項目成本進行合理控制。

一、我國醫療服務項目成本概述

醫療服務項目是指醫療機構以特殊的社會人群（患者）為目標群體，將醫學科學的專業知識和技術運用到診斷和治療目標群體中去的職業活動項目。如果按照形態劃分，醫療服務項目可以分為醫療產出項目和非物質形態服務項目。與其他各種服務不同，它直接關系到人的生命，不得不引起高度重視。因此相對于其他服務而言，醫療服務有異質性、易逝性和無形性、信息高度不對稱性、患者需求的誘導性以及壟斷性等獨特的特征。

醫療服務成本指的是醫療機構在進行醫療服務項目的過程中所產生的各種耗費。由于成本的種類本身就有很多種，因此在醫療項目的成本核算過程中也會對成本進行不一樣的劃分。根據成本核算的對象可以將醫療服務項目的成本分為病種成本、醫療項目成本、科室成本以及總成本；根據成本和特定對象的關系可以分為直接成本和間接成本；根據成本的可控與否可以分為可控成本和不可控成本；根據成本的具體形態可以分為固定成本和變動成本。

二、醫療服務項目成本核算及控制的現狀分析

目前，大多數醫院采用的成本核算方法是完全成本法，也就是將在醫療服務過程中產生的所有物化勞動和活勞動的消耗都計入到醫院的成本中去。醫院的成本包括了藥品成本和醫療成本，其中，藥品成本不等同于藥品支出，醫療成本也不等同于醫療支出。科室分為醫療技術類、臨床服務類、醫療輔助類、科研教學類以及行政后勤類這樣五大類的，在對成本進行歸集時采用的是分項分步結轉法，也就是在對成本進行分步結轉的同時使用分項結轉，這樣既能夠對醫療活動中每一個步驟的成本進行核算，又能夠及時反映出每一個步驟的成本資料，是成本核算中比較有效的一種方法。同時醫院還對科室的成本分攤原則做了相關規定，要求在進行分攤的時候，按照分項逐級分步結轉的方法，本著重要性、相關性等原則，將所有的成本都歸集到臨床服務類的科室中去。

但是不難看出，目前在大部分醫院開展的成本核算工作中，有相當大的一部分內容僅僅是將相關的成本數據歸集起來，而不是所謂的對成本進行控制。究其原因，作為醫院自身還是缺乏主觀上的成本控制意識，為了獲取較高的經濟利益和營業利潤而使成本控制只是形式上執行，更談不上積極性和主動性，因而成本控制的結果不盡人意。經過對醫院項目成本核算及控制現狀的深入研究，筆者總結了以下在醫療服務項目成本核算及控制中存在的問題。

(一)醫療服務項目成本核算層次空缺

目前，醫院財務工作的主要內容還是核算收支，各科室人員還是沒有樹立起成本控制意識，雖然有一些成本控制的崗位已經設立但是還沒有正式進行運作，因此成本核算的工作還是由財務部門的工作人員來做。目前來看，單純的按科室進行的成本費用的歸集已經不能夠滿足醫院進一步發展的需求，粗略的成本核算層次也會對醫院的成本管理帶來不利的影響，進而妨礙醫院的精細化核算發展和整體經營管理水平的提高。而且，僅僅是科室成本核算也不能夠滿足醫保機構對醫院成本核算的要求，不能夠為未來病種付費制度打下良好的基礎，這樣就會使醫院在整個醫療系統的競爭中處于十分不利的位置，因此，醫院必須著手建立更為全面廣泛并且適用的醫療服務項目成本核算體系。

(二)醫療服務項目成本預算流于形式

醫院雖然根據相關規定在內部制定了成本控制制度，但是由于沒有進行實際跟蹤調查，因此其預算也沒有根據實際的費用發生情況來制定。并且實際成本發生之后沒有對預算的制定情況進行分析、評價和糾正。對于成本費用控制較好也就是成本較低的科室也沒有配套的激勵機制，對于成本較高的科室也沒有徹底查明原因并進行責罰。這樣一來，成本控制效果的好壞與其應該承擔的經濟責任并沒有什么關系，這樣就不能帶動起各科室人員參與成本控制的積極性，進而對能夠獲得直接收入的臨床醫務人員帶來一定的影響。因此，預算便只是形式上的事兒，對資源浪費便也失去了約束限制的作用，醫院就更難以開展成本控制工作了。

(三)間接費用分配不夠細致

雖然醫院每個科室的所有費用支出都有相關的規定，但是進行費用分配的根據不夠細致，不能夠準確反應成本動因，在對間接費用進行分配時尤為明顯，房屋折舊費、水電費等間接費用的分配十分模糊。與此同時，間接費用的分配還與各科室人員的收入和獎金直接掛鉤，若是不能夠合理的進行責任的劃分，就可能會發生責任相互推諉的矛盾，甚至會導致各科室不必要的糾紛。

(四)醫院管理者和員工的成本意識淡化

根據調查，大部分醫院是沒有與成本核算有關的制度和規范的，因此成本概念模糊，成本意識缺乏也是普遍存在的問題，目前醫院的成本核算僅僅是歸集費用，而且其目的是為了對各科室進行績效考核，而對成本責任和成本發生之間的關系沒有任何的了解，因此成本就不可能得到有效控制。對醫院而言，若是管理人員沒有對成本核算及控制進行全面的了解，沒有意識到成本控制對企業管理和運營的重要性，只是一味的尋求利潤和經濟效益的話，那么成本管理甚至醫院的發展最終都會受到重大挫折。

綜上可以看出，醫療服務項目的成本核算和控制工作目前還在探索性的過程中，還有一系列需要解決的問題，如何解決這些問題，使成本控制工作能夠更有效地開展，使醫院的經營能夠更加順利便是當前需要考慮的主要內容。

三、加強醫療服務項目成本核算及控制的建議

(一)加強成本分析，完善成本預算制度

加強對成本的分析，對于超出預算的成本，應當與實際發生的成本進行對比，然后進一步對成本的勞動狀況、流動資金的使用情況、醫療設備的使用情況、工作量的變化情況以及勞動生產率變動等方面進行分析，來確定導致成本上升或者下降的原因，進而提出管理和改變這種情況的措施，使醫院的成本核算及控制體系能夠得到不斷發展和完善。因此選擇合適的成本控制方法，制定科學的成本預算管理制度對醫院的成本管理工作起著至關重要的作用。

(二)樹立成本效益理念，完善費用分配制度

作為醫院的管理層而言一定要對醫院的成本核算和控制工作進行足夠的重視，對日常支出進行嚴格控制，使醫療服務成本不斷下降，進而樹立起成本效益的理念。當前，成本控制成為各醫療機構之間競爭所面臨的主要問題，為此，醫院應當嚴格控制成本費用，杜絕不必要的浪費，制定詳細的間接費用的分配方法，完善費用分配制度，增加營業利潤，實現可持續發展。

(三)提升管理者及醫務人員業務素質和成本控制意識

醫院的管理者本身應當通過不斷的學習和培訓來提升自身素養，使自己擁有更扎實深厚的專業技術和廣泛的知識面水平，比如學習國外醫院的先進成本管理經驗，或者是企業成功的成本管理案例等，進而促進醫院管理機構的整體知識水平的提高。只有擁有一定的知識鋪墊，才有可能進一步提升醫院的成本核算方式以及成本控制水平。此外，醫院在進行成本核算時要求有一拼既具有專業的醫學知識，還具有扎實的財會知識，還要具備一定的計算機知識的綜合型人才，組建成一支專業技術過硬、思想素養夠高的負責成本核算的專業隊伍是使醫院服務項目成本核算和成本控制的重要保障，只有全員參與的成本控制才能從根本上改善醫院成本控制的現狀。

(四)完善相關的人力激勵與約束制度

對不同的科室甚至不同的人員分別制定相應的激勵機制，而不是采用原來單一的獎懲制度，避免出現之前的以科室為單位對收入進行分配的情況，也就是科室的收入分配到科室人員手中，這種方式對于本身就收入數目較小的科室來說存在不公平的現象，不容易調動大家的積極性。針對該問題，、可以設立一套能夠跨科室使用的獎懲制度，對各醫務人員的勞動價值以人為單位而不是以科室為單位進行衡量，將人力成本納入考核范圍之內，作為收入分配的重要參考依據，從而促進大家的成本控制意識，避免短期行為。

綜上所述，醫療服務項目成本核算和控制是醫院實現可持續發展，提高在醫療行業領域競爭能力的重要基礎，不但有利于醫療機構資源的合理配置還可以促進社會效益不斷擴大。醫療服務項目成本核算和成本控制工作是一個相輔相成，不可分割的有機統一體，成本核算為成本控制奠定了基礎，而成本控制是成本核算最終達到的目的，沒有起初的成本核算，成本控制工作就無法進行，同樣，若不是為了進行成本控制，成本核算就變得毫無意義，因此它們是一個統一的整體，只有成本核算和成本控制工作同時進行，醫療機構才能實現可持續發展。

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