醫院全員預算管理的實踐探索

山東省日照市婦幼保健院 劉麗

全員預算，顧名思義就是醫院全體上下都參與的一種管理方式。這種預算管理的方式主要有以下特點：一是全員參與，從院長到一般職工，都有預算指標；二是全面預算，所有收支和指標都要分配到具體部門，明確個人責任；三是對預算指標進行全程監控，并分析總結預算的執行情況；四是所有的預算指標都納入到考核范圍，并用這些指標對預算管理進行考核。新《預算法》是我國財政預算史上一次重大的變革，有利于將政府所有收入全部納入到預算體系中，加強預算的透明度，對預算支出實施剛性約束，對抑制奢侈消費具有重要的作用。那么，醫院如何利用此次預算重大變革契機，提高全員預算的執行力度，是我國醫院必須正視的一個問題。

一、醫院全員預算管理現狀分析

(一)對全員預算認識不足

全員預算需要醫院全體職工對預算管理有一個正確的認識。然而目前在醫院內部，從領導層到普通員工對于預算的作用還是沒有正確的認識。領導層并不是完全認同全員預算在醫院管理中的作用，只是完成政府和財政部門交代的預算任務；中層管理者則只是把這項工作作為日常事務，把數據簡單地匯總后交到財務部門；而普通的員工，甚至根本就不知道何為預算，覺得預算和自己毫無關系。由于整個醫院對預算管理的不重視，使得預算沒有權威性，在執行的時候受到人為因素的干擾很大，不能嚴格按照預算內容執行，影響了預算的正確性和可操作性。

(二)預算編制內容不全面

全員預算要求將所有收支和指標都要分配到具體部門，明確個人責任。但是，目前很多醫院還是由財務部門來負責預算內容的編制，內容主要還是以收支預算為主，對資產的采購和管理、現金流量、資本支出等項目，都沒有具體的預算指標，各單位和員工的職責也不明確。而且在編制的時候，醫院沒有考慮自身的實際情況，甚至僅僅是將上一年度的預算數據進行簡單地加工就作為本年的預算，和實際情況相脫節。

(三)缺乏對預算的全程監控

全員預算還有一個重要的特征就是對預算的全部過程進行監控，并在此基礎上進行總結分析。然而在實際操作中，很多公立醫院只是僅僅在年初的時候將預算工作作為一項流程，目的并不是加強醫院的資金使用和資產的管理，更多的是應付上級部門的檢查或申請經費。在預算執行的過程中，沒有專門的機構對執行狀況進行監督，這就導致在預算執行的過程中彈性很大，不能嚴格按照預算內容嚴格執行。同時，我國的預算編制方法長時間采用的是增量編制法，很多醫院部門為了在下一年度能夠申請到更多的資金，在年底突擊消費的現象非常普遍。所以，缺乏對預算的全程監控，很容易導致在執行預算的時候，脫離預算內容，很少能夠嚴格執行。

(四)缺乏完善的績效評估制度

除了必要的監督機制外，在預算管理中，必要的績效評估機制也是必不可少的。我國醫院的預算管理缺乏連續性，往往只注重預算的編制環節，在這個環節完成之后就覺得萬事大吉了。對于預算執行情況的考核，即缺乏相應的考核指標，也沒有形成有效的憑據機制。再加上對預算的執行缺乏問責機制，在執行預算的時候，無論效果如何，都不用負責，這就使得醫院員工沒有嚴格執行預算內容的動力。

二、完善醫院全員預算管理的政策建議

(一)做好預算設計，廣而告之

預算設計是全員預算管理的開始，所以對于這一點醫院應該予以足夠的重視。針對目前醫院內部對預算管理普遍輕視的現象，必須將預算從上到下、從下到上反復地修改完善，要確保每個部門都要明確各自的任務和責任。在預算編制過程中，各部門和個人都可以提出不同的意見，真正讓每個人都真正參與到預算管理中，通過“討價還價”的方式加深對預算管理的理解和認識。此外，醫院在設計預算的時候，還應該要和醫院的發展規劃相連接，不能為了預算而預算。這是因為預算涉及到固定資產、收入結構、收支對比、成本控制等方面，必須要與醫院的總體發展規劃相銜接，堅決杜絕“兩張皮”的現象。同時，還要和醫院的管理思路相銜接。全員預算管理并不是簡單的靜止的管理模式，是和醫院的整體管理有關。所以不能簡單地將預算管理和財務對等，要根據醫院的實際情況，將各種要素，尤其是管理中的重點和難點，都要納入到預算體系當中。

(二)完善預算編制內容

在新《預算法》實施的大環境下，醫院應該在此基礎上，依據法律法規，進行相應改善，完善預算編制內容，建立全口徑的預算體系，即不僅將業務方面的收支納入進來，還應該考慮結余預算、工作量預算、管理指標預算、設備采購預算等，盡量將醫院所有指標都納入到預算體系當中。收入預算主要是針對臨床科室而言的，醫院在對自身的實際情況進行分析的基礎上，設定一個基本的增長率，作為各科室需要達到的最低增長標準，并以此衡量其收入情況，同時考慮各科室在醫療設備、醫務人員以及病床的變化，每個科室確定不同的指標，而不是以醫院整體為單位確定指標，嚴禁在工作中為了提高收入而可以提高收費標準和藥物價格，應該保證收入和工作量保持同步。而支出預算管理重點是可變成本，管理的對象是職能科室和后勤部門，主要有三類支出，即人員經費支出、非醫療支出和預算外支出。人員經費方面的支出不能超過總收入的一定比重，比如為30%。也就說，每月以該月的總收入的30%為上限作為人員經費，并以此確定績效工資。而非醫療支出是和醫療工作無關的支出，比如設備維修費、培訓費等，對于這部分費用實行定量、定向、定人管理，將這部分預算分解到科室或者部門，放權而又不失控。控制預算外支出，如果這部分支出過多，就說明預算執行的隨意性很大，對于管理水平高的醫院，只有在特殊情況下，才會有這項支出。預算外支出，要按項目管理，如果是大額支出還需要上級部門和社會中介的審核。對于結余預算，應該根據上年的結余情況和工作量的變化、收入情況等來確定結余，原則上結余額不能超過總預算額的5%。而工作量預算根據上面工作量、新業務發展情況、服務區域以及人口密度來確定各科室的工作量預算指標。管理預算指標預算，關系到醫院能否可持續發展，所以應該帶有強制性，僅靠協商是無法解決的，該指標預算主要包括藥占比、耗材收入占比、平均住院天數等。比如，在某醫院，藥品費和衛生材料費占總支出的57.2%，相應的收入占總收入的58.1%。而醫院具有技術密集的性質，這種支出收入比顯然不合常理，應該優化管理指標，轉變發展方式。而設備采購預算，應該在每年年初制定采購計劃，匯總之后進行討論，以投資回收期作為決策依據，審核通過后才能采購。

(三)加強對全員預算的控制

好的預算還應該要有良好的控制程序，預算控制的重點應該做好以下三個方面：一是每月都要通報預算的進度。由于預算是以年為單位的，但是如果是年終才進行審核的話，時間跨度太大。應該將年度預算分解到每個月之中并公開通報預算進度。這樣做的目的主要是一種刺激作用，將執行情況定期公開，提醒預算完成進度、與年度目標的距離。利用這種方式，及時將各科室的預算執行情況向外公布，以促使各科室嚴格執行預算內容。二是在月度通報的基礎上，再按季度分析預算完成情況。醫院應該在季末召開分析會，對預算的完成情況進行評估，并分析原因，提出整改措施。三是調整預算的指標。預算內容只要審核通過，在執行的情況不能無故改變。當出現意外情況的時候，比如出現醫療收費價格大幅上漲、床位或專業設置調整或者其他不可預見因素等，經過研究討論可以適當進行調整，但是僅僅作為一種補充手段。

(四)加強預算考核

主要對收支結余、管理指標、非醫療性支出以及預算外支出方面，進行考核。首先對收支結余，按照上年的完成數、本年的預算數以及本年實際的完成情況進行考核，并以此確定獎懲。其次，對于管理指標，醫藥占比、耗材收入占比、平均住院天數等指標來對預算定額進行考核，并將考核結果和科室當期的獎金掛鉤。再次，對于非醫療性支出，將所在科室的非醫療支出的考核結果直接和科室的預算執行情況掛鉤；專項費用要有相應的職能科室控制，比如宣傳費用要由宣傳中心負責，維修費用要由控制科室負責，對超出預算的科室，研究獎懲措施。對非醫療支出的考核，主要目的就是要提高各職能科室的管理意識，科學、合理地使用預算經費。同時，應該提高預算意識，在編制下年度預算的時候，應該認真考慮和安排相應工作，財務部門只是負責匯總。預算外支出考核主要目的就是盡量減少這方面支出，要提前全面考慮工作，杜絕隨意性。

三、結束語

新《預算法》的公布，不僅推動了財政預算的現代化，也給醫院全員預算管理的改進提供了范本和法理依據。在日益激烈的市場競爭環境下，醫院應該認真學習新《預算法》內容，并根據實際情況，正面其問題，改善預算管理水平，提高執行力度。

[1]金雅芬.關于醫院預算管理面臨的問題及對策思考[J].財經界(學術版),2012;09

[2]李茸.論醫院的全面預算管理中的問題與對策[J].企業家天地(下半月刊),2014;04