縣級(jí)財(cái)政推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革研究

江蘇省盱眙縣財(cái)政局 呂鳳金

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革基本情況

2011 年X 縣19 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和246 個(gè)村衛(wèi)生室，全面實(shí)施以基本藥物制度為基礎(chǔ)的綜合改革，并確定縣人民醫(yī)院啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作?？h級(jí)財(cái)政部門立足自身職能，多措并舉，綜合改革取得了一定成效。

(一)完善了醫(yī)療服務(wù)體系

多渠道加大投入，重點(diǎn)加強(qiáng)X縣人民醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院建設(shè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，辦醫(yī)條件和就醫(yī)環(huán)境得到了大幅度改善，滿足了群眾不同層次的就醫(yī)需求，進(jìn)一步改善精神衛(wèi)生、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、計(jì)劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施條件，提升了縣域公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

(二)減輕了群體醫(yī)藥負(fù)擔(dān)

建立了穩(wěn)定的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，一定程度上扭轉(zhuǎn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面?？h財(cái)政預(yù)算安排2600多萬元補(bǔ)償醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推動(dòng)了以零差率銷售為突破口的綜合改革，從體制機(jī)制上遏制了醫(yī)務(wù)人員開大處方、開高價(jià)藥、濫用抗生素的現(xiàn)象，促進(jìn)了藥物的合理使用。

(三)提升了醫(yī)療保障水平

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年增長，財(cái)政投入不斷增加，為提高報(bào)銷上限和支付比例提供了保障，同時(shí)完善以大病醫(yī)療救助為重點(diǎn)，臨時(shí)救助、慈善救助、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療救助體系，使群眾看病就醫(yī)得到更多實(shí)惠。同時(shí)，優(yōu)化醫(yī)保補(bǔ)償方案，實(shí)現(xiàn)全縣范圍內(nèi)門診就醫(yī)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算；推進(jìn)混合支付方式改革，擴(kuò)大單病種范圍，推進(jìn)門診總額預(yù)付制；嚴(yán)厲打擊和查處各種違規(guī)套取、騙取基金的違法違紀(jì)行為，確保基金安全和高效運(yùn)行。

新醫(yī)改政策的實(shí)施是一項(xiàng)重大民生、德政工程，惠及千家萬戶，X縣醫(yī)改基礎(chǔ)工作進(jìn)展順利，各項(xiàng)政策落實(shí)情況較好，建立了較為完善的縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)水平得到明顯提升，但由于思想認(rèn)識(shí)、信息化滯后、群眾就醫(yī)需求不斷增長等原因，再加上體制造成的自身造血功能不足，仍存在諸多問題：

二、改革中存在的主要問題和原因

(一)績效考核難以深入推進(jìn)

雖然醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大幕早已拉開，但過去傳統(tǒng)的思維方式及管理模式在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中依然存在，管理還是走“粗線條”的路線，還存在抓收入考核、吃大鍋飯的思想，尚未建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的績效考核體系，缺乏具體的可以量化的績效考核指標(biāo)，無法向公益性的方向縱深推進(jìn)。

(二)缺少政策支持和改革動(dòng)力

尚未建立科學(xué)有效的補(bǔ)償機(jī)制，加之缺乏醫(yī)療費(fèi)控制手段等外在約束機(jī)制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還存在為追求經(jīng)濟(jì)利益的動(dòng)機(jī)，不想、不愿跳出既定的人事制度改革和績效考核思路。個(gè)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還存在把醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤的現(xiàn)象。

(三)人才隊(duì)伍發(fā)展缺乏后勁

在人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和質(zhì)量要求越來越高的背景下，必須有高素質(zhì)的人才隊(duì)伍與之匹配。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在人才緊缺和人才嚴(yán)重流失并存的現(xiàn)象。主要原因：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資待遇低、職業(yè)發(fā)展空間狹窄，二是鄉(xiāng)村的文化、教育、交通等公共服務(wù)不足，因而人才向更具吸引力和更多發(fā)展空間的縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院流動(dòng)。

(四)醫(yī)保資金整合不到位

各級(jí)財(cái)政一方面對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的供方——醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備采購、人才培養(yǎng)、離退休人員經(jīng)費(fèi)等方面進(jìn)行投入；另一方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需方——醫(yī)保參保人的醫(yī)療保障給予補(bǔ)助。由于醫(yī)療保障基金支出壓力大等諸多因素，無法對(duì)供需雙方的投入資金進(jìn)行統(tǒng)籌整合。此外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合實(shí)行兩種管理制度、兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致目前仍存在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)和參保人重復(fù)參保問題。

(五)難以控制醫(yī)療費(fèi)過快增長

由于缺乏有效的監(jiān)管手段和約束機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員缺乏費(fèi)用、成本意識(shí)，不合理檢查和不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，過度醫(yī)療依然存在，造成了醫(yī)療費(fèi)用過快增長，浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，X 縣2009～2014年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出年均增幅達(dá)20%。

三、措施和建議

針對(duì)我縣基層醫(yī)改中遇到諸多難題，縣級(jí)財(cái)政需緊緊圍繞國家的醫(yī)改政策，并結(jié)合地方實(shí)際，從財(cái)政管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域下功夫。

(一)進(jìn)一步完善財(cái)政投入增長政策

繼續(xù)優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，鞏固和完善現(xiàn)有的投入增長機(jī)制，同時(shí)注重財(cái)政投入總量控制，充分發(fā)揮績效考核的引導(dǎo)作用，從而“倒逼”出醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成以公益性和效率為核心的運(yùn)行機(jī)制。完善細(xì)化醫(yī)?？偭靠刭M(fèi)辦法，改進(jìn)總額預(yù)付、按病種、按人頭、按服務(wù)單元等付費(fèi)方式。

(二)加強(qiáng)對(duì)國有資產(chǎn)的信息化管理

借助現(xiàn)有的國有資產(chǎn)管理信息化系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)縣域所有政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資產(chǎn)管理。根據(jù)各類資產(chǎn)特點(diǎn)及使用情況，制定對(duì)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)進(jìn)行集中采購、相互調(diào)劑、使用處置等制度規(guī)范，發(fā)揮資產(chǎn)在購置、處置、共享等諸多環(huán)節(jié)的規(guī)模效應(yīng)，降低采購成本、提高資產(chǎn)綜合利用效率。對(duì)有關(guān)部門資產(chǎn)進(jìn)行共享或整合，鼓勵(lì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行跨部門綜合監(jiān)管，充分發(fā)揮資源利用的倍增效應(yīng)。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息監(jiān)管

財(cái)政、衛(wèi)生、人社等部門要依托信息化手段創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立信息發(fā)布制度，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)監(jiān)管，保證其按照公益性和非營利的性質(zhì)運(yùn)行。建立政府和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第三方溝通渠道，發(fā)揮會(huì)計(jì)、醫(yī)療等行業(yè)組織在倡導(dǎo)行業(yè)自律、反映行業(yè)訴求、維護(hù)行業(yè)權(quán)益等方面的作用。

(四)進(jìn)一步支持人才隊(duì)伍發(fā)展

提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，必須在人才隊(duì)伍建設(shè)上下功夫。通過提高工資待遇、職稱晉升、榮譽(yù)授予等措施吸引和鼓勵(lì)優(yōu)秀人才到基層長期執(zhí)業(yè)。通過完善對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助政策，發(fā)揮其對(duì)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的帶動(dòng)、支持和輻射作用。

(五)加大對(duì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)稅政策扶持

注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步完善財(cái)稅政策，支持和吸引一批具有較大規(guī)模的社會(huì)資本舉辦非營利性醫(yī)院，形成公辦、民辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)的發(fā)展局面，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

[1]國務(wù)院醫(yī)改簡報(bào)第15期（2013年）《關(guān)于推進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)的調(diào)研報(bào)告》

[2]《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(蘇發(fā)〔2009〕7號(hào))