婦幼保健院改革目標分析及績效評價框架構建

紹興市人民醫院（浙江大學紹興醫院）紹興市婦幼保健院 李樂波

自2009年中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》以來，新一輪公立醫院改革已開展了6年，改革成效已初步顯現，但公立醫院改革已進入了“深水區”，改革所面臨的難度與力度是前所未有的，如何正確評價改革、指導改革、促進改革是當前急需研究的問題。為此，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》就正確衡量改革成效提出了“建立科學的醫療績效評價機制”這一新課題。

婦幼保健院是服務于廣大婦女兒童，以醫療、保健為主的醫療機構，其服務對象主要為婦女、兒童這一家庭重點關注對象，服務覆蓋面廣、社會影響力大，公立婦幼保健院綜合改革成效將直接反映并很大程度上左右全體公立醫院改革績效。

一、公立醫院綜合改革績效評價現狀

2013年，國務院醫改辦牽頭擬定了《縣級公立醫院綜合改革試點評估提綱》，已經著手對國家第一批實行縣級公立醫院改革試點對象進行綜合改革績效評價，但評價對象主要是針對縣級公立醫院，對不同特色的專科醫院也未作適當區分。丁漢升等人研究了上海市醫改監測與評價體系，李樂波等人對浙江省地市級公立醫院改革進行了績效評價研究，但評價對象均為當地醫改對象的績效評價，存在一定的區域特色限制，并不完全適用于所有公立醫院。

二、婦幼保健院特點及綜合改革目標

(一)公立婦幼保健院的特性

一是醫療服務工作強度相對較大。根據《2013中國衛生統計年鑒》顯示，我國醫院門診醫師日均負擔診療人次平均為7.2人次，其中婦產（科）醫院為7.6人次；醫院住院每床出院人數為30.6人，其中婦產（科）醫院為34.5人；醫院病床周轉次數為31.9次，其中婦產（科）醫院為37.5次；即使在綜合性醫院，近5年婦產（科）門診人次占全院的比例也從2008年的10.32%持續增長到2012年的11.02%。可見，婦保醫院工作強度明顯高于其他醫院。二是短期內工作量仍將急劇增加。2013年11月15日，十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中提到“堅持計劃生育的基本國策，啟動實施一方是獨生子女的夫婦可生育兩個孩子的政策”，即“單獨二孩”政策正式實施。之后，浙江、安徽已開始實施單獨二胎政策，全國范圍內全面放開“二胎”的政策也正在擬議中，預計短期內婦幼保健院工作量將急劇增加。三是受醫改沖擊相對較小。婦幼保健院受專業特色的影響，對婦女尤其是產婦用藥品種、數量相對較少，嬰幼兒用藥劑量也明顯低于成年人，因此婦幼保健院藥品比例一般較低。以某省為例，2013年全年各級醫院平均藥品比例為45.3%，其中婦幼保健院藥品比例為38.9%。為此，以破除“以藥養醫”為突破口的公立醫院綜合改革對公立婦幼保健院沖擊力相對較小。四是醫療服務價格補償率高。由于婦幼保健院藥品比例相對較低，醫療勞務收費項目所占比例相對較高，試行價格補償機制后，其補償率遠遠大于100%，以地市級公立醫院改革先行試點城市紹興為例，公立婦幼保健院價格補償率達到160%，由此將導致公立婦幼保健院均次費用將有所增長。

(二)公立婦幼保健院改革目標

首先，與所有公立醫院一致，公立婦幼保健院綜合改革目標主要有三個方面：一是進一步體現公立醫院的公益性；二是緩解老百姓反映較多的“看病難”、“看病貴”問題；三是進一步提升公立醫院服務水平。其次，在體現公立醫院綜合改革共性目標的基礎上，公立婦幼保健院綜合改革目標還應體現其特有性質，結合上述公立婦幼保健院特性，其綜合改革還應著重關注以下幾方面：一是針對醫療服務工作強度相對較大的現象，必須切實保障醫療質量，加大相關指標的考核權重。二是針對短期內工作量將急劇增加的現狀，必須切實提高服務效率，改善服務流程、調動工作積極性。三是針對受醫改沖擊力相對較小的情況，必須更加嚴格控制用藥指征，嚴格控制用藥數量、鼓勵基藥使用。四是針對醫療服務價格補償率高的預期，加大均次費用控制力度，防止過度治療現象。

三、婦幼保健院綜合改革績效評價框架的建立

以目標為導向，結合婦幼保健院綜合改革特點，本文初步構建婦幼保健院綜合改革績效評價框架。

(一)績效評價框架構建運用的方法

一是文獻復習法。通過計算機檢索中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫2005年1月至2014年12月國內公開發表的有關公立醫院績效評價方面的相關文獻，收集相關理論成果，為婦幼保健院綜合改革績效評價框架的建立提供基礎資料。二是米切爾評分原則。從層次性、合法性、緊急性3個維度，在績效相關度估算的基礎上，將婦幼保健院綜合改革的利益相關者分為上級利益相關者、橫向利益相關者和內在利益相關者三個方面。三是Delphi法（德爾菲法）。以婦幼保健院綜合改革目的為出發點，采用德爾菲法，經過多次意見征集，確定公立醫院改革主要內容。

(二)績效評價指標框架的建立

一是根據婦幼保健院綜合改革利益相關者的劃分，婦幼保健院綜合改革績效評價指標框架可分為政府部門、服務對象和醫院自身三個方面。二是采用德爾菲法，確定婦幼保健院綜合改革績效評價框架一級指標有：目標監管、價格補償、財政補償、支付改革、患者滿意、社會信用、內部管理、職工響應。三是采用德爾菲法，確定二級指標有：綜合改革考核、價格補償率、財政補償率、支付改革覆蓋率、服務流程改革、均次費用控制、藥品比例控制、基藥使用率、醫院信用評價、年凈資產增長率、醫療服務質量、科研技術能力、分配方案認可度等。其中：醫療服務質量、服務流程改革、分配方案認可度、藥品比例控制、基藥使用率、均次費用控制6項所占分值相對較高，尤其是均次費用控制所占單項分值最高。

四、婦幼保健院綜合改革績效評價框架的應用

通過對婦幼保健院綜合改革績效評價框架的應用，可以積極發揮評價框架的“以評促建”作用，促進衛生主管部門進一步明確改革方向與重點，引導確定婦幼保健院改革著重點；促進價格主管部門合理測算成本，合理定價醫療服務項目；促進醫保主管部門積極完善支付制度改革，正確引導醫改總體方向；促進財政主動改革補償方式，積極調動婦幼保健院內控動力；促進婦幼保健院完善內部管理，維護改革成果、完善服務流程、調動職工積極性、降低運營成本、慎重決策事項、提高管理效益。

[1]俞斯海，李樂波，邱曉毅.紹興市地市級公立醫院綜合改革的探索與體會[J].中國衛生經濟，2013,32(5):61-62

[2]李樂波，俞斯海，朱暉.浙江省地市級公立醫院改革績效評價研究[J].中國醫院，2013,17(5):34-35