歐洲消毒供應崗位培訓體會

王亞娟

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

2013年10月受國家衛生和計劃生育委員會醫院感染控制標準委員會委派，赴德國參加由德國滅菌供應協會（DGSV）和瑞士滅菌供應協會（SGSV）聯合舉辦的消毒供應崗位培訓班。來自歐洲和亞太地區12個國家的24名專業人員參加了此次培訓。該培訓班是國際消毒滅菌供應協會（IAHCSMM）設立在歐洲的1 個分支培訓項目，旨在通過對醫療機構從事消毒滅菌供應人員的規范化培訓，傳遞國際范圍內的消毒滅菌供應及管理的新理念、新知識，提高專業人員的知識水平和實際操作能力。通過近2周的培訓，筆者不僅對歐洲消毒供應崗位培訓模式有了了解，也學到了很多消毒供應新理念和新方法，值得國內同行借鑒學習，現報告如下。

1 分級培訓和課程設置

1.1 根據需求分層級培訓 消毒供應中心（CSSD）的員工并不全都具備醫學知識的教育背景［1－3］，做好員工培訓是各國消毒供應組織的共識。該培訓項目根據培訓對象的基礎和需求不同分成2 個層級（筆者本次參加的是第1 層級的培訓）。第1 層級主要針對醫療機構內CSSD 的員工，培訓內容包括微生物學、醫務人員手衛生、復用醫療物品重復處置鏈各環節質量管理、材料和器械科學、外科手術器械生產過程、清洗后器械的清潔度檢查、功能測試和維護保養、包裝材料選擇和包裝過程、滅菌操作及設備驗證等；第2層級主要針對已經通過第1層級培訓的CSSD 管理人員、組長或專科器械管理人員等，培訓內容包括CSSD的組織架構、輪班管理、建筑設計要求、復用器械處置的基本要求和規則、感染控制計劃、交流技巧、特殊器械知識和處置方法、清洗消毒機及滅菌器的使用管理和驗證、清洗水質管理、質量管理。不難看出歐洲CSSD 崗位培訓的課程內容設置比國內崗位培訓更基礎、更實用、更全面，尤其是對器械的關注，如器械材質、生產過程等與清洗消毒滅菌密切相關，而這方面內容國內目前不太關注，值得國內同行借鑒和改進。

1.2 理論培訓和實踐操作 本次培訓為期2周，既有理論培訓也有實踐操作。理論授課前，老師先給出該堂課程將要學習的主要內容，然后分組討論，各組派代表發言，表達小組觀點，其他組學員可以補充，充分調動學員的學習熱情以及主動思考和積極參與的意識，課堂氣氛很活躍，最后由老師點評和補充，完成授課內容。每半天到1d的理論授課之后，會安排半天到附近的器械生產工廠和大型CSSD 實地參觀，或充分利用教學工具和實物進行操作練習，所學內容能及時通過實踐操作加以鞏固和理解，如上午講授了各類器械的不同材質、制作過程、結構特點、各種原因導致的損壞類型等，下午就會安排到器械的生產和維修車間，實地參觀各類器械從材料選擇到生產制作成成品的整個過程，了解不同使用要求的器械材質和制作工藝有何不同，現場觀看不正確的使用、清洗處置和維修對器械功能損壞的實物樣本等，對今后器械采購和合理處置很有幫助；在學習包裝材料的特點、包裝要點和包裝完整性檢測方法時，會安排不同包裝材料的包裝過程以及包裝完整性檢測的實際操作演練，實戰性很強。從中可以看出，就是沒有醫學專業知識背景的學員，也非常容易的將理論和實踐結合起來，指導實際工作。國內大多崗位培訓都是填鴨式的，以灌輸基本理論知識為主，缺乏實踐操作內容，培訓效果有限。近年來，我國啟動的CSSD 示范醫院實踐基地，這個平臺有類似上述培訓特點［4］，參照了國外的培訓模式，相信會是未來崗位培訓很好的載體，會給國內CSSD 培訓帶來全新的變化。

1.3 培訓與考核相結合 培訓的考核過程也充分體現了課程設計的嚴謹性。考核分理論考試、相關知識點口試和實踐操作演示，將整個培訓的關鍵內容進行最終的回顧和總結，尤其是通過口試環節可以和多名授課老師進行培訓內容面對面的綜合交流和互動，很有收益。各環節考試評分和總體成績合格時才給予發放培訓合格證書，一般通過率在90%左右。

2 培訓見聞和學習體會

2.1 關于集中管理模式 歐洲一直推行超級消毒供應工廠，這種模式確實解決了醫院因場地限制、機器設備配置、人員安排和培訓等問題，使各種資源得到最大化利用，滿足了器械處置質量的高品質及同質性。但近年來也發現該模式存在不少弊端，如長距離轉運帶來的快速周轉受限、器械供應個體化隨機性減少，轉運途中器械質量的安全保障存在不可控因素，溝通反饋途徑復雜，進而出現了無法得到及時改善、質量追蹤要求高等一系列問題。目前歐洲正逐漸回歸到由醫院設置CSSD 進行器械的集中處置和供應。與我國目前導向的各大型醫院手術器械供應室集中管理或鼓勵符合要求并有條件醫院的CSSD 為附近醫療機構提供消毒供應服務相像［5－9］。

2.2 關于器械采購 歐洲非常重視器械采購，醫院要盡可能選擇能進行機械清洗和耐受熱力消毒的器械和物品［8］，并結合所在醫院所具有的處置能力和消毒滅菌處理方法進行選擇性購買，以便使用后能進行合理清洗處理、消毒滅菌，確保處置效果和器械使用壽命，減少醫院成本支出。目前國內在醫療器械采購過程中能征求或采納消毒供應中心處理能力的醫院不多，這一點很值得國內同行及醫院采購部門加以關注和實踐。

2.3 關于器械清洗

2.3.1 主張機械清洗為主 良好的清洗是器械消毒滅菌的第一步，也是影響消毒滅菌效果最重要的一個環節［9］。歐洲相關指南認為人工清洗操作容易受到人為主觀因素的干擾，無法保證清洗效果的一致性，只有機械清洗過程是經過驗證的，具有對清洗效果操作的可重復性；同時清洗消毒機的清洗過程能實現熱力消毒和烘干功能，保障了清洗后器械的質量和包裝人員的安全，這是手工清洗無法比擬的優勢。但遇到以下一些情況，如污染特別嚴重、帶管腔的器械、精密或結構非常復雜的器械，以及無法耐受機器清洗溫度的器械，歐洲指南建議手工清洗或先進行手工預處理再機械清洗。培訓中也反復提及超聲清洗因安全、易操作、耗時短、對結構復雜器械清洗效果好和花費低受到青睞，但不是所有的器械都可以進行超聲清洗，超聲清洗需要重視合理裝載、清洗溫度、清洗劑的及時更換、器械完全浸沒在溶液中等正確的操作方法來取得預期的清洗效果。提示機器也不是萬能的，需在日常的操作中遵循以上要求才能取得最佳實踐結果。

2.3.2 關于遵循廠家說明書 在歐洲聯盟標準委員會／國際標準制定委員會（EN／ISO）15883－1《清洗消毒器第1部分通用要求、術語定義和試驗》中未對特殊的復用器械處理提出指導性處理意見，在本次培訓中非常強調的是：特殊器械的清洗消毒處理過程必須遵循生產廠家的建議，根據器械的不同材質和清洗要求選擇合適的清洗方法、清洗劑和清洗程序；精密器械在機械清洗過程中注意器械的保護，防止受損；管腔器械或容器等使用專用清洗架。這些指導意見來自標準EN／ISO 17664《醫療器械的滅菌 制造商提供的處理可重復滅菌醫療器械的信息》的相關內容。生產廠家及時主動提供、使用單位索取和遵循生產廠家說明書非常重要，值得器械生產廠家和同行們的共同努力。

2.4 關于清洗效果和器械功能檢查 在培訓中強調定期進行清洗機清洗效果檢測，可采用清洗效果檢測物檢測，或采用數字化檢測儀置于清洗機內，在計算機終端讀取清洗過程中實時的溫度和壓力等參數。強調打包前對每一器械進行清潔度檢查，主張采用目視法或帶光源放大鏡法。根據器械功能和使用要求的不同，選擇不同的材料和方法對器械進行功能檢查，如對鉗類器械根據功能不同分別采用密度100～160g／m2紙張進行測試，對功能不同的刀剪類分別采用1～3層的規定密度的棉織物檢查鋒利度；一旦功能受損，建議及時回原廠進行修理維護，以恢復原始功能，否則需報廢，不得繼續使用。

2.5 關于器械潤滑 歐洲的觀點認為器械需要潤滑的主要是關節部位，不主張在機械清洗程序常規使用潤滑劑，致使過多及不必要的潤滑劑隨使用進入人體，而對關節部位起不到良好的潤滑作用。因此，建議采用手工方法潤滑清洗消毒后器械的關節部位。這與國內凡是機械清洗都自動全器械潤滑的做法有所不同，值得同行深思并進行科研循證。

2.6 關于滅菌包裝系統 培訓中提出了滅菌包裝和保護性包裝共同組成滅菌包裝系統的概念，即選擇正確的醫用包裝材料，采取正確的包裝方法，在此基礎上，滅菌前在原有包裝外增加1層保護性包裝，目的是保證滅菌后的無菌包在轉運、儲存等過程中保證包裝的完好性、保持包內物品的無菌性和功能完整性，直至安全打開使用。該保護性包裝可與原包裝材料相同或采用其他保護性材料，必須與滅菌方法相兼容，不會影響滅菌劑的穿透、滅菌劑有效濃度和滅菌包的干燥效果等。

2.7 關于壓力蒸汽滅菌的參數放行 在醫療機構壓力蒸汽滅菌質量保障中推廣、采用參數放行的理念是近幾年國際上的一個熱門話題［10］。在歐洲醫療器械處置指南中指出［11］：如果對壓力蒸汽滅菌過程的所有參數（如蒸汽壓力、溫度和非冷凝氣體的比例等）進行記錄，可以不進行常規的化學監測和生物監測，滅菌后的物品直接發放，這在歐洲已經有較多的醫院開始采用。在上述高標準的參數放行機制背后是完善的設備定期驗證和滅菌過程及其操作體系的整體保障系統。這種整體保障系統貫穿于滅菌操作的整個過程，包括器械徹底有效的清潔，正確的器械安裝、配盤、檢查和包裝，符合驗證要求的合理裝載，符合設置參數的完整滅菌循環，正確的卸載，符合要求的儲存環境和安全的發放轉運，并保留各個環節的有效記錄。任何環節的不符合均視為滅菌不合格。

2.8 關于滅菌物品的無菌儲存期 我國無菌物品儲存有效期是根據儲存環境的溫濕度是否符合要求及不同包裝材料來確定的［12］。在德國及其他歐洲國家，許多醫院采取以循證為依據的無菌物品儲存系統，即各家醫院在收集大量循證依據的基礎上制定出各自不同的無菌物品儲存期限，當與儲存相關的條件發生改變時，視現有儲存物品無菌性破壞，或根據現有條件重新制定新的儲存期限。在奧地利的區域化CSSD 參觀時了解到，考慮到滅菌包在各家醫院的存放條件、員工處置方法等可能不同，該中心提供的滅菌器械物品分送到5家不同的醫院，醫院根據所在醫院的循證結果所采取的有效保存期也是各不相同的。從中可以看出，各家醫院不完全具有拷貝性，唯一目的使無菌包的儲存更科學合理、更安全性。這也是困擾國內同行和值得專業人士探討、深究的項目之一。

3 結 語

隨著我國CSSD 強制性行業標準的制定和落實執行，各級醫院在硬件設備大幅改善的基礎上，CSSD 的各項管理工作、技術操作和監測等各方面均有很大進步，也為此感到自豪。但與發達的歐美國家相比，國內大部分醫院的日常工作內容存在有較大的差距，尤其是各環節質量的細節落實上，需要消毒供應專業人員不斷吸收國內外的經驗，在今后的工作中不斷完善和提升，爭取更大的進步，避免因消毒滅菌不嚴造成的醫源性感染事件，保障患者安全。

（致謝：感謝胡國慶老師給予的指導和幫助！）

［1］劉玉村，梁銘會.醫院消毒供應中心崗位培訓教程［M］.北京：人民軍醫出版社，2013：6，37.

［2］馮秀蘭，彭剛藝.醫院消毒供應中心建設與管理工作指南［M］.廣州：廣東科技出版社，2011：11，37.

［3］張佩維，李津津.供應室消毒員現狀的調查分析與對策［J］.護理與康復，2005，4（4）：254－255.

［4］任伍愛，牛進霞，冉秀菊，等.消毒供應中心專業護士培訓的實踐［J］.中華護理雜志，2007，42（6）：494.

［5］于翠香，吳可萍，馮秀蘭.實施CSSD集中管理實踐與成效［J］.中國護理管理，2011，11（1）：9－10.

［6］張春斐，任靈飛，許曉紅，等.眼科手術器械納入消毒供應室集中處理的實踐［J］.中華護理雜志，2014，49（6）：732－733.

［7］章敏，王國美.建立縣級區域化消毒供應中心的實踐體會［J］.護理與康復，2014，13（6）：577－578.11.

［8］Wolfgang Fuchs.Reprocessing of Instruments to Retain Value［S］.Tuttlingen German：nstrument Preprocessing Working Group，2012.

［9］謝貞.瑞典醫院感染管理工作見聞［J］.中華護理雜志，2005，40（1）：70－71.

［10］International Association of Healthcare Central Service Materiel Management.Central Service Technical Manual［M］.Chicago，US：International Association of Healthcare Central Service Materiel Management，2007：133.

［11］Philip MS，張正燾，黃靖雄.壓力蒸汽滅菌的參數釋放［J］.中國護理管理，2007，7（1）：9－11.

［12］中華人民共和國衛生部.WS310.2－2009《醫院消毒供應中心第2部分清洗消毒及滅菌技術規范》［S］.北京：中華人民共和國衛生部，2009.