新生兒先天性十二指腸閉鎖10例的圍手術期護理

鄭麗麗，諸紀華，鐘菊紅

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州　310003)

新生兒先天性十二指腸閉鎖10例的圍手術期護理

鄭麗麗，諸紀華，鐘菊紅

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州310003)

摘要：總結10例新生兒先天性十二指腸閉鎖行手術治療的圍手術期護理。術前重視改善機體內環境，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，積極藍光治療，提高手術后耐受力。術后護理重點是密切觀察術后并發癥，及早發現切口裂開和梗阻性黃疸；做好胃腸減壓的護理，予非營養性吸吮和刺激排便；保證營養支持和有效的出院指導。9例治愈，1例放棄治療。隨訪6個月至3年，9例患兒生長發育良好。

關鍵詞：十二指腸閉鎖；新生兒； 手術；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.012

先天性十二指腸閉鎖是一種較少見的消化道畸形，是由于在胚胎發育過程中十二指腸部發育障礙引起先天性十二指腸內梗阻，本病的發生率為1/5 000到1/10 000，常合并其他先天畸形[1]。手術是治療新生兒先天性十二指腸閉鎖唯一有效的方法。但由于該病病情嚴重，手術復雜，因此，對圍手術期護理要求較高。2005年7月至2012年6月，本院普外科收治先天性十二指腸閉鎖新生兒10例，現將圍手術期護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組10例，男6例，女4例；胎齡34~39周，日齡1~23 d；體重1.84~3.2 kg，低體重兒2例，早產兒4例；伴發畸形：先天性心臟病3例，環狀胰腺1例，小腸閉鎖1例，腸旋轉不良1例；患兒均有不同程度的嘔吐，且呈進行性加重，胎糞排出減少或不排，上腹部飽滿，X線腹部立位平片可見“雙泡征”；上消化道碘油造影顯示：4例可見少量氣體通過，6例下腹部未見氣體影；伴吸入性肺炎3例，伴高膽紅素血癥4例。

1.2治療與轉歸本組10例均接受手術治療，其中1例因術中發現十二指腸閉鎖，遠端腸管呈蘋果皮樣表現，閉鎖兩段間系膜V型缺損較大，家長放棄治療；9例行十二指腸成形術，其中1例同時施行ladd’s術、1例施行小腸切除+腸吻合術。術后診斷分型：隔膜型6例(雙隔膜1例)，盲端型1例，狹窄型3例。術后1例切口裂開行切口清創縫合術，1例因術后十二指腸梗阻癥狀未改善行二次手術探查為雙隔膜。隨訪9例患兒6個月至3年，生長發育良好。

2護理

2.1術前護理

2.1.1迅速建立有效靜脈通路本組患兒入院前嘔吐頻繁，入院時均有不同程度的脫水貌，血氣分析檢查顯示1例為酸中毒pH 7.301、堿剩余(BE) -8.7，4例低血鉀(2.3~3.1 mmol/L)。10例患兒入院后，立即建立有效的靜脈通路，按醫囑予等滲鹽水(NS)10~20 ml/kg，30~60 min靜脈泵入；4例補鉀濃度為0.2%~0.3%，含鉀液體泵入速度<5 ml/(kg·h)，補鉀過程中嚴密觀察患兒反應，每15 min聽診心律、心音1次；1例根據BE結果及時糾正酸中毒，按醫囑予5% 碳酸氫鈉(SB)溶液稀釋至1.4%后泵入。

2.1.2積極藍光治療由于十二指腸梗阻，胎糞排出減少或不排，膽紅素肝腸循環增加，血清中間接膽紅素增高。按醫囑給予藍光治療，在治療過程中，注意遮擋患兒眼睛和會陰部；觀察皮膚黏膜濕潤情況；及時修剪患兒指甲，避免抓傷自身皮膚。本組4例患兒術前總膽紅素測定290~333 μmol/L，予藍光治療每天12 h，2 d后經皮膽紅素測定97~135 μmol/L。

2.1.3一般護理將患兒置于輻射床，提供合適的中性環境溫度，防止硬腫癥發生；患兒禁食，持續胃腸減壓；根據病情，配合醫生給予對癥治療；在進行各項檢查及轉運過程中尤其要加強保暖，合并先天性心臟病患兒需做好特殊的準備，如呼吸皮囊。本組2例低體重兒行胃腸外營養，同時輸注白蛋白以提高對手術的耐受力；3例伴吸入性肺炎患兒予及時清理呼吸道分泌物，按時進行抗生素治療。

2.2術后護理

2.2.1腹部切口裂開的護理嬰幼兒腹部手術后切口裂開是一種嚴重的術后并發癥，病死率高達8%~30%[2]。因此，嚴密觀察腹部切口敷料、腹圍大小。本組1例術后3 d突然哭鬧，腹脹明顯，腹部切口敷料有大量淡黃色滲液，立即報告醫生，此時避免掀開敷料直看，立即用紗布墊壓住切口，急送手術室，術后診斷為切口裂開，由于二次手術，術后用蝶形膠布牽拉切口，根據醫囑調整抗生素，每8 h以注射用美羅培南20 mg/kg靜脈泵入1次,鼻導管持續低流量吸氧，白蛋白、血漿加強支持治療，同時做好保暖工作，改善微循環。

2.2.2黃疸的護理因胰膽管開口常位于隔膜上或其附近，由于手術的損傷可致瘢痕生成導致梗阻性黃疸。本組6例隔膜型十二指腸閉鎖的患兒，易導致梗阻性黃疸，每班評估皮膚鞏膜黃染的變化趨勢；遵醫囑監測經皮膽紅素值2次/d；每5 d復查總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、肝功能，至出院膽紅素指標均正常，未出現進行性黃疸加深的征象。

2.2.3胃腸減壓的護理本組患兒術前近端十二指腸明顯擴張，腸壁肥厚，導致術后十二指腸近端不能產生有效的蠕動，腸功能恢復較慢，胃腸減壓放置的時間相對較久(5~15 d)，且其中3例術中將鼻胃管插入至空腸作為“經吻合口的十二指腸支架管”，因此做好胃腸減壓的護理尤為重要。采用3 M膚色彈力膠布按“Ψ”形將胃管粘貼在同側鼻翼，再取3 M透明敷貼將胃管固定于同側面頰部；活動較多的新生兒雙手戴手套，避免其自行將胃管拉出；每4 h抽胃液，防止胃管堵塞，引起腹脹導致吻合口瘺；每8 h準確觀察記錄引流液的量、性狀，為繼續補充損失量提供依據，一旦胃腸減壓量變少(24 h<10 ml)，胃液澄清，將暫時關閉胃腸減壓，觀察24~48 h，如無嘔吐，可將減壓管拔除。1例術后12 d胃腸減壓仍持續引流出草綠色液體>40 ml，行上消化道造影顯示十二指腸不完全梗阻，急診行二次手術探查，發現遺漏一遠端帶孔隔膜，即為雙隔膜。

2.2.4促進腸功能恢復非營養性吸吮(NSS)可訓練吸吮、吞咽功能及協調能力，對胃腸動力發育起正性促進作用[3],禁食期間予患兒吸吮無孔的橡皮奶頭行NSS;如術后腸功能恢復較慢時，按醫囑將鼻導管插入肛門3~4 cm，緩慢推注開塞露或NS 3 ml后抬高患兒臀部保留5 min，刺激排便;順時針環形按摩下腹部每日2次，每次5~10 min。本組患兒哭吵(排除饑餓以外因素)時予NSS，以刺激胃腸道建立正常的蠕動及消化功能，縮短至經口喂養的過渡時間;5例患兒術后3 d肛門排氣后仍未排便，予通過鼻導管插入肛門推注開塞露或NS后第2天均排便。

2.2.5營養支持

2.2.5.1腸外營養據文獻報道十二指腸閉鎖患兒大約一半為早產兒和低體重兒[1]。本組4例早產兒、2例低體重兒，術前均有不同程度營養不良，術后又須禁食較長時間，因此保持內環境的平衡和改善營養狀況至關重要。為降低高滲透壓液體對血管壁的損傷及減少經常性靜脈穿刺，采用股靜脈置管輸注，輸注全胃腸外營養(TPN)時每4 h 予NS股靜脈置管沖管1次，以防堵管。本組患兒均在術后24 h后開始TPN支持，應用的第1天先給予半量，次日起用全量，對2例低體重兒先從1/3量開始，緩慢增加劑量，使機體適應；遵醫囑經口喂養前3 d，仍以半量行部分腸外營養，以彌補消化道攝入的不足，持續應用TPN 7~15 d，每8 h監測血糖1次，每5 d監測肝腎功能1次，1例患兒術后48 h出現高血糖，遵醫囑靜脈用胰島素0.01 U/(kg·h)，每2 h監測血糖1次，2 d后血糖降至正常參考值，1例患兒應用TPN 6 d后谷丙轉胺酶116 U/L,遵醫囑減量應用TPN并用復方甘草酸單銨和還原型谷胱甘肽靜脈滴注護肝，治療6 d后肝功能恢復正常。

2.2.5.2經口喂養經口喂養必須非常小心，遵循從少到多、由稀到稠的原則，使腸道能更好適應。喂養液溫度保持在38~40℃，小劑量、低濃度開始，每次5~10 ml，間隔時間以3 h為宜，喂養液先用清流質，如無腹脹、嘔吐、嗆咳等情況，第2天給1∶1奶，每日增加奶量20~30 ml，循序漸進。本組1例喂奶4 d后吐奶2次，上腹部略脹，上消化道造影顯示胃食管反流，予減少喂奶量，喂奶后將患兒置于右側斜坡臥位，小劑量紅霉素注射液靜脈輸入促進胃腸動力及鹽酸雷尼替丁注射液抑制胃酸分泌，治療5 d后好轉。

2.3出院指導據報道,術后遠期可能出現巨十二指腸癥及盲襻綜合征、反流及潰瘍病等并發癥[4]，因此向家長說明長期隨訪的必要性。指導家長喂養時少量多餐，隨著患兒生長發育的需要，逐步添加輔食，給予低脂飲食及足夠的熱量和蛋白質，注意補充各種維生素和微量元素。術后第1年每3個月復診1次，第2年開始每半年1次。復查內容包括：監測血常規，注意早期發現由于盲襻綜合征引起的大細胞性貧血征象；飲食及大便狀況，注意有無餐后上腹痛、飽脹不適、惡心嘔吐及腹瀉等癥狀，必要時行上消化道造影檢查；生長、體格發育及營養狀況，必要時門診營養咨詢。本組隨訪6個月至3年，生長發育良好。

3小結

新生兒先天性十二指腸閉鎖采用手術治療效果較好。圍手術護理重點為術前盡快建立有效靜脈通道，以糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，積極給予對癥治療，以保證患兒能順利進行手術；術后加強病情觀察，及時發現并處理腹部切口裂開和黃疸等并發癥，做好胃腸減壓的護理，予NSS和刺激排便，保證營養支持和有效的出院指導，以促進患兒早日康復。

參考文獻：

[1] 張金哲.張金哲小兒腹部外科學[M ].杭州：浙江科學技術出版社，2008：218-222.

[2] 樓毅，錢云忠，鄭黎榮,等.嬰幼兒腹部切口裂開12例分析[J].浙江預防醫學，2008，20(3)：53.

[3] 徐小平,詹建華,俞錢華.喂養不耐受早產兒的護理[J].護理與康復，2013,12(1)：44.

[4] 張金哲,潘少川,黃澄如.實用小兒外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，2003:697.

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0038-03

通信作者：諸紀華，浙江大學醫學院附屬兒童醫院

收稿日期：2014-08-27

作者簡介：鄭麗麗(1980-)，女，本科，主管護師.