臨床用藥錯誤原因及預防的研究進展

臨床用藥錯誤原因及預防的研究進展

黃夏薇，黃麗華

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003)

關鍵詞：用藥錯誤；原因；預防；進展doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.006

2010年美國國家用藥錯誤報告和預防協調委員會(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP)將用藥錯誤(medication errors，ME)定義為“衛生保健專業工作者、患者或消費者自身在藥物使用過程中，發生的任何可能導致藥物錯誤使用或對患者造成傷害的可預防的事件”[1],其界定包括各種各樣的處方、配藥或管理相關的錯誤；在錯誤的嚴重程度上包括沒有傷害到患者的錯誤，也包括那些導致死亡的錯誤[2]。在國外，研究顯示用藥錯誤約占所有醫療差錯的30%~50%，被認為是醫療錯誤中最大的組成部分[3]。在國內，宋艷玲等[4]對醫院122起護理風險事件的調查分析發現，用藥錯誤發生率為20．5%，占據各種護理風險事件的首位。用藥錯誤不僅使患者遭受傷害，而且一旦錯誤發生，仍需依賴醫院的醫療資源解決錯誤，從而增加了醫療費用支出。美國醫學研究所的藥物安全性研究發現，用藥錯誤的發生十分常見，每年在治療65歲及其以上用藥錯誤的醫保患者要花費887萬美元[5]。因此，避免用藥錯誤不僅對患者的治療是至關重要的，也可節省因用藥錯誤導致的其他費用的支出。為了降低臨床用藥錯誤的風險，本文對用藥錯誤的相關原因及預防措施綜述如下。

1用藥錯誤的相關原因

1.1信息與通信的不暢通Ghaleb等[6]研究表明，在不同階段的處方用藥過程中，如抄錄、分配、管理和監測，已被證明是容易出錯的過程。陸秀文等[7]發現，醫囑的轉錄錯誤占用藥錯誤的16.4%。分析原因為醫囑轉錄是一種信息與通信的傳遞過程，在這過程中如果醫囑字跡潦草，電腦錄入過程中漏寫、多寫或錯字等，就會導致用藥錯誤。

1.2藥物包裝的非標準化臨床上，藥物種類繁多，尤其很多“看似”和“聽似”的藥物，如10 ml/支的10%硫酸鎂與NS、針劑的維生素B6與維生素B1等由于外形上看起來很像，如果護士沒仔細認真的核對，很容易出錯，另外，如果藥物的標簽不清晰等，也容易導致錯誤。

1.3用藥管理的不規范用藥管理的不規范是導致用藥錯誤的一個重要因素。沈紅麗等[8]研究表明，藥品管理不規范包括：護士接班后沒及時仔細清點藥品；科室備用藥品數量較多；搶救危重患者時，醫生下達口頭醫囑，之后沒能及時補上；同種不同劑型藥品混放；藥品標簽字跡模糊等。根本原因為缺乏一套完整的、簡便可操作的備用藥品管理機制；對護理人員的教育培訓不足，醫護、醫藥間的合作缺乏；臨床護士管理科室備用藥品查對不及時、不仔細。

1.4工作環境不良Joolaee等[9]研究結果表明，護士的工作條件對于用藥錯誤而言，是決定護理質量和患者安全等重要指標的重要因素。

1.4.1工作壓力護士在醫院復雜的工作環境中存在心理和生理上的緊張，會產生疲勞、壓力，從而導致錯誤。Mahmood等[10]研究表明，擁擠的和設計差的工作空間增加了員工的壓力，提高了用藥錯誤的風險。

1.4.2工作環境干擾工作環境受干擾是導致用藥錯誤的一個重要原因[11]。比如，不良的空氣會使護士身體不適，工作時難以集中注意力，噪音會使護士分心，也會增加護士的工作壓力，光線太暗則會使護士看不清藥物，從而增加用藥錯誤的概率。國內有研究發現，干擾因素包括來源于同事(53．85%)、患者及家屬(20．5l%)和呼叫鈴(25．64%)[12]；在國外，干擾因素位于前3位分別是同事(35%)、患者(29%)和治療泵報警(20%)，就給藥流程而言，出錯更容易發生在藥品核對和靜脈給藥階段[13]。

1.4.3人員不足Spence Laschinge 等[14]研究發現，用藥錯誤和其他不良事件均與護士情緒耗竭(倦怠)有關，而這又涉及到人員配備不足，護士與醫生之間關系差，以及其他“工作生活”的因素[15]。但在臨床上，人員配備不足、工作量過大、同事之間不能有效及時的溝通等，使工作環境不能達到和諧舒適，也使護士在給藥過程中沒按照標準流程進行給藥，從而增加了用藥錯誤的發生率。Kalisch等[15]對三級醫院的近500名護士進行了調查，發現85%護理差錯是由于人力資源(護士人員)太少，為滿足患者的需求，部分護士以省略步驟走捷徑，或偏離標準，以便把工作做完。Popescu等[16]的研究也有類似發現，觀察到護士因為分心或有許多同時需完成的多項任務，往往省略“5R”(正確的時間、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑和正確的患者)中的一些步驟，沒有按照最佳實踐準則給予藥物治療。

2預防用藥錯誤的措施

2.1保持信息與通信的暢通保持信息的一致性及信息的完整性，是預防用藥錯誤的一個首要關鍵點。Elias等[17]表明3種干預是最有效的：臨床藥劑師指導藥物醫囑、轉錄和管理；計算機化醫囑錄入(computerised physician order entry，CPOE)和臨床決策支持系統(clinical decision support systems，CDSS)；提高醫生、護士、藥劑師的溝通，比如提高早晨查房的護士參與率。這些干預避免用藥錯誤達到96.7%。另外臨床上，還有大量的措施可以用于實施處方、轉錄、配藥和管理，以提高用藥的安全性，如自動化用藥配藥系統、條碼管理系統、智能泵[17-19]。其中，CPOE系統是醫生進入電子系統說明患者治療的方式，理論上提高了溝通的效率，降低了手寫或轉錄相關的錯誤，提供了自動錯誤檢查，并簡化了目錄。許多研究已經證明，CPOE提高了用藥安全[20]。CPOE系統聯合電腦報警系統在臨床上廣泛使用，可以對可能出現的風險，如變態反應、不適當的劑量和重復開醫囑提出必要的警告[21]。在最近一次系統審查中，大多數研究發現處方的電腦報警行為效果具有積極性和重大的影響[22]。例如，腎功能衰竭的患者用藥劑量要比一般人低一些，在醫生開醫囑時，報警系統就會跳出提示表示需要減量開方。CPOE系統內藥品的安全警示的跳出很常見，然而，頻繁的提示(包含重要的提示和不重要的提示)可能引起“警報疲勞”，反而忽視了系統的警報，從而損害了患者的安全[23]。如何協調臨床醫生對警報的依從性已成為一個急需解決的問題。Giampaolo等[23]研究也表示，可以通過引入自動化的處方行為來減少信息復雜性。在臨床上，使用自動配藥機、電子處方等措施可以明顯減少用藥錯誤。當然，只有這些措施能正確有效的執行才能保證信息與通信的暢通。

2.2藥物的標準化包裝進行標準化包裝，如標簽清晰、進行顏色編碼、使用預充式注射器等可以明顯的減少差錯。 Alan等[24]提倡按照國際標準對用戶使用的注射器標簽進行顏色編碼，以減少類似間的差錯風險。氣體鋼瓶國際上有彩色編碼系統，大多數國家氧氣鋼瓶被編為白色，在美國則是綠色；對空氣鋼瓶，大多數國家是黑色和白色，而在美國則是黃色。如果所有國家都能遵循國際標準，那將打通國與國差異，實現國際標準化。預充式注射器不是一種新技術，在第二次世界大戰期間就已出現，但在近年來才盛行，是將注射藥物直接抽入注射器中，注射器上貼有標簽，并且將注射器和藥液包裝容器合二為一進行保存，且在注射器上安裝有注射針頭，使用時可以直接注射。這使醫護人員在選擇安瓿、把藥物抽到注射器內和提供正確的清晰的標簽上消除了錯誤的機會[24]，也減少了藥物的剩余和節省了時間，而且便于臨床上的使用。

2.3規范化管理規范用藥流程，可以促進用藥的安全。如使用明確的標識，給藥時使用條形碼給藥(bar code medication administration，BCMA)系統，并進行雙人核對等。研究表明BCMA的使用減少了54%的藥物不良事件[25]。雙人核對也被視為減少用藥錯誤的最有效的措施[26]。據報道[27]，護士不斷學習和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。所以，加強對護士的再教育及經驗的分享，包括藥物知識的培訓，也應包括安全用藥的指導、信息技術的培訓、用藥流程的培訓等。但是，Blank等[28]研究提出用藥錯誤的發生不是因為新的藥物或采用先進的新技術，相反，最常見的用藥錯誤的因素是護士沒有按照基本用藥實踐的經驗教訓操作，因此提出了一個“回歸基本”的概念，并經過教育及培訓，減少了急診室用藥錯誤的發生率。 “回歸基本”主要包括8個方面：醫囑清晰可辯，一般情況下不接受口頭醫囑，除非病情緊急或死亡；3次“5 R”；檢查患者紙質和電子記錄的過敏史，并根據需要更新；帶著醫囑/巡視卡到治療室；帶著醫囑和藥品到床邊，所有注射器都有標識；識別患者(問患者的姓名和出生日期)，查手腕帶，詢問過敏史和檢查標識，告訴患者藥物的名稱和用藥目的，詢問患者以前是否用過相同的藥物；巡視卡；用巡視卡進行交班，并用巡視卡審查醫囑。

2.4改善工作環境Mahmood等[10]認為，從物理環境的角度來看，減少護理人員壓力以及改善物理環境因素(空氣質量、音響、燈光等)對員工的健康和工作效率有顯著的影響。因此，臨床工作中，寬敞的工作空間，充足的光線，安靜的環境有利于調高工作效率，避免錯誤發生。Wilkins等[29]也表示一個良好的工作環境，如配備充足的護理人員，建立信任、公正、合作的同事關系，管理者致力于提高護理質量管理等，有利于減少給藥差錯。

3結語

臨床用藥錯誤的原因有很多，主要有信息與通信不暢通，藥物包裝非標準化，用藥管理不規范，工作環境不良。預防用藥錯誤措施包括保持信息的一致性，實施藥物標準化包裝，使用現代化的管理技術如電子處方、CPOE系統、條形碼系統、電腦報警系統、預充式注射器，對人員進行規范管理，改善工作環境及風險管理等，可顯著降低用藥錯誤的發生率。然而，國內關于用藥錯誤的預防措施研究相對較少，將有深入研究的前景，以達到最低程度的用藥錯誤。

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中圖分類號：R452

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)01-0020-04

通信作者：黃麗華，浙江大學醫學院附屬第一醫院

收稿日期：2014-08-19

作者簡介：黃夏薇(1980-)，女，碩士，主管護師.