微血管減壓術治療顱神經疾病的護理體會（附827例報告）

陳 蕾，鄭美娣，方碧蘭，馬亞紅，庾莉萍

（杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006）

三叉神經痛和面肌痙攣是一類由于顱神經根在出入顱內腦干段受到血管壓迫引起的病患，癥狀嚴重影響患者工作和生活。微血管減壓（microvascular decompression，MVD）手術是目前唯一針對三叉神經痛和面肌痙攣病因并保存神經功能的治療手段［1－3］。2011年9月至2014年9月，本院神經外科應用MVD 手術治療各類血管卡壓性顱神經疾病827例，取得良好效果，現將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一 般資料 本組827 例，男489 例，女338例；年齡20～89歲；原發性三叉神經痛532例（左側202例、右側330例），面肌痙攣295例（左側110例、右側185 例）；病程3 個月～30年，平 均4.3年；10例患者僅行頭顱CT 檢查未見明顯占位性病變，817例行薄層MRI掃描檢查（采取3DTOF－MRA 序列）顯示血管神經壓迫。

1.2 手術方法 患者全麻后側臥位，在耳后發際內直切口，暴露乳突后部和枕骨鱗部外側部，在相當于乙狀竇與橫竇交界處鉆孔，利用銑刀和磨鉆做3cm×3cm 大小的骨瓣，骨窗外側近乙狀竇。倒T 形切開硬膜并懸吊，在顯微鏡下緩慢地充分釋放腦脊液，尤其注意保護巖靜脈，銳性分離目標顱神經周圍的蛛網膜，仔細尋找責任血管，并在責任血管與腦干、顱神經之間用Teflon團墊開充分減壓，對于血管壓迫不明顯的三叉神經痛，在感覺根部行定向微電凝及梳理毀損。面肌痙攣手術類似，術中不行神經梳理。

1.3 術后療效評估 療效：治愈為術后痛疼或抽搐消失，且6個月內無復發；有效為術后痛疼或抽搐明顯減輕；無效為術后癥狀無明顯緩解或6個月內復發。同時統計術中、術后并發癥情況。

1.4 結果

1.4.1 療效 本組原發性三叉神經痛手術治愈518例、有效10例、無效4例，治愈率為97.4%；面肌痙攣手術治愈284例、有效8例、無效3例，治愈率為96.3%。

1.4.2 并發癥發生情況

1.4.2.1 腦脊液漏和顱內感染 本組2例患者發生腦脊液切口漏行2次手術修補，術后當日切口漏停止；2例發生顱內感染，經抗感染及腰椎穿刺等治療痊愈。

1.4.2.2 聽力下降或耳鳴 本組16例手術后出現聽力下降或耳鳴，其中發生在三叉神經痛手術1例，發生在面肌痙攣術手術15例，經神經營養治療后，除3例聽力未能恢復、1例耳鳴恢復不滿意外，12例患者在2周左右恢復。

1.4.2.3 面神經功能障礙 面神經功能障礙分為術后直接面神經功能障礙和遲發面神經癱瘓。本組術后直接面癱8例，其中1例發生于三叉神經痛術后、7例發生于面肌痙攣術后；遲發性面癱均發生于面肌痙攣術后共有22例，經神經營養、理療后，30例面神經功能障礙患者表示恢復滿意。

1.4.2.4 面部麻木或面部皰疹 三叉神經痛患者中術后面部麻木87例、面部皰疹9例，而面肌痙攣患者中術后面部麻木9例。面部麻木一般無殊治療，面部皰疹保持清潔，局部涂抗病毒藥膏，均痊愈。

1.4.2.5 術中巖靜脈破裂出血 本組26例發生巖靜脈手術過程中出血，其中20例發生在三叉神經痛手術中，6例發生在面肌痙攣手術中，均經處理滿意止血。

1.4.2.6 小腦半球血腫 本組1例發生小腦出血而2次手術，為74 歲高齡、原發性三叉神經痛患者，手術過程順利，術后第1天出現意識模糊，CT檢查證實并發小腦半球血腫，經積極搶救、手術清除血腫最終治愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 三叉神經痛、面肌痙攣患者由于反復發作，嚴重影響生活、工作和休息，且多有治療效果不理想的經歷，故對手術期望值很高，但多數患者及家屬對MVD 手術了解不多。本組患者均有專科護士與其交談，有針對性的講解疾病的相關知識，用通俗易懂的語言介紹MVD 較其他治療手段的優越性及手術前后的注意事項，說明此手術的安全性、先進性、科學性和有效性，解答患者的疑慮，使其對MVD 手術有所認識和理解，消除患者思想顧慮。

2.1.2 術前準備 術前做好常規檢查；因顱神經疾病患者中老年患者相對較多，將此類患者血壓、血糖用藥物控制在基本正常范圍；高齡患者同時作肺功能及心臟超聲檢查以客觀評估其心肺功能；術前檢查并對手術側（左右）作好標識；配合醫生完成手術前的準備工作，保證手術的順利進行。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 做好全麻后護理，安置患者取平臥位，頭偏向健側防止誤吸；給予心電監護，監測心電、脈搏氧飽和度、血壓及呼吸，嚴密觀察患者的意識、瞳孔變化、肢體活動及嘔吐等情況。術后24h重點關注患者生命體征外，還要觀察原術前癥狀是否消失，是否有顱內早期出血的表現（頭痛、意識改變），必要時行頭顱CT 檢查以及時排除顱內的早期出血或腦腫脹；術后2～5d評估三叉神經、面神經、聽神經、后組顱神經功能，術后1周左右觀察患者體溫及切口愈合情況，以排除和及時處理顱內感染或腦脊液切口漏等情況。患者麻醉清醒后易出現頭暈、惡心及嘔吐，多由于術中腦脊液丟失過多導致的低顱壓有關，給予平臥位或頭低位，囑多飲水或經補液后多在3d內好轉或消失。

2.2.2 術后并發癥護理

2.2.2.1 顱內血腫 損傷與牽拉小腦過度及患者原存在高血壓、糖尿病等血管狀況不良有關。該并發癥發生率低，但較為兇險，是導致患者死亡的主要原因。臨床表現為患者術后意識進行性變差至昏迷，出現血壓升高及腦疝發生。因此，術后密切觀察呼吸、意識、瞳孔變化，持續心電及血壓監測，觀察有無顱內出血。本組1例患者術后發生小腦出血，表現為精神差，并有惡心、嘔吐癥狀，立即報告醫生，急診CT 檢查有血腫形成，給予手術治療后痊愈。

2.2.2.2 面部麻木和面癱 主要是因為術中切斷部分三叉神經感覺根、面神經根絲或者相應神經滋養血管受到牽拉刺激致血管痙攣所致［4］。術后囑患者鼓氣、齜牙等以觀察患者顏面部是否對稱、口角是否傾斜以及有無眼瞼閉合不全等，如有眼瞼閉合不全可遵醫囑給予抗生素眼藥水白天滴眼4～6h1次，睡前可涂眼膏，以保護角膜，預防角膜炎的發生；對于三叉神經感覺根切斷患者其可永久遺留有面部麻木，長時間的面部麻木可導致患者產生焦慮、抑郁心理，加強與患者溝通，進行必要的健康宣教，幫助患者創造溫馨、舒適的住院環境，有益于緩解和消除患者的焦慮、抑郁心理，提高生活質量；對于由于術中牽拉導致面癱患者，可出現咀嚼食物無力、食物殘渣易停留于頰齒間，護士幫助患者飯后漱洗口腔，保持口腔清潔，經營養神經等治療后，一般3～6個月可以自然恢復。本組術后出現患側面部麻木96例，輕度周圍性面癱8例，經上述護理均痊愈。

2.2.2.3 皰疹 于術后2～3d出現于術側上、下唇及口角，多自愈，不留后遺癥，符合單純性皰疹表現。文獻報道認為是三叉神經半月節潛伏的單純皰疹病毒（HSV）在手術時被激活所致［5］。本組9例于術后出現唇周水皰并痛疼，保持局部的清潔干燥，給予抗病毒藥膏外涂，必要時口服抗病毒藥，7～14d痊愈。

2.2.2.4 腦脊液漏 術中和術后可發生腦脊液漏［6］，分為切口漏和鼻漏，主要因術中縫合硬膜不嚴密，或術中打開乳突小房，腦脊液經乳突小房至鼻腔流出。一旦發現腦脊液漏及時報告醫生。對于切口漏，可在無菌下縫合漏口，切口處加壓包扎，必要時行腰大池引流放腦脊液；對于鼻漏，囑患者臥床休息，抬高床頭30°左右或半坐位，置漏口于高位以利于漏口的愈合，同時囑患者嚴禁填塞和沖洗鼻腔，不用力打噴嚏、咳嗽，防止逆行感染。本組2 例出現切口漏，經上述處理后治愈出院。

2.2.2.5 顱內感染 顱內感染發病率不高，一旦出現，治療比較棘手，其治療療程長，常需進行腰椎穿刺等侵襲性操作。因此，在護理中，使患者了解顱內感染的相關知識，保持良好心態；積極處理高熱，按醫囑正確使用抗生素，配合醫生行腰椎穿刺檢查，同時動態觀察腦脊液性狀、顏色及實驗室檢查結果等。本組1例三叉神經痛、1例面肌痙攣MVD 術后患者出現顱內感染，經抗感染及腰大池引流等治療后，病情得到控制，治愈出院。

2.2.2.6 聽力下降或耳鳴 多見于面肌痙攣的患者中，由于面、聽神經特殊的解剖位置，手術操作，滋養神經的血管痙攣導致聽力下降或耳鳴。按醫囑正確使用神經營養藥物，改善微循環，同時做好患者的心理支持，正確評估聽力狀況。本組16例患者聽力下降或耳鳴，其中12例好轉。

2.3 出院指導 詳細交待出院后的注意事項，出院后多休息，改變不良的生活習慣，如抽煙、飲酒須戒除，保持良好的心理狀態；注意切口是否干燥，敷料保留3d，1周后洗頭洗澡，避免局部撓抓切口導致切口感染；若有遲發性腦脊液漏或體溫增高、頭痛及發熱等癥狀及時就醫，以免耽誤病情延誤治療；對于出院時癥狀未完全緩解的患者囑定期來院復查，根據醫囑服藥控制，如有復發及時就醫，告知患者復發再次手術效果仍非常理想，不可自行濫用藥物，以免造成不良后果。經正規宣教后，本組患者無嚴重院外不良反應。

3 小 結

三叉神經痛和面肌痙攣是神經外科常見的功能性疾病，此類疾病雖不致命，但嚴重影響患者生活質量。MVD 手術作為一種從解決病因層面根除癥狀并保留神經功能的治療方法，較其他方法具有治愈率高、復發率低的優點。但由于其為開顱手術，存在一定的風險和并發癥，術前患者總是心存疑慮和一定的恐懼心理，故加強心理疏導，同時完善術前準備，讓患者滿懷信心的接受手術；術后有針對性的對并發癥進行詳細觀察，采取有效護理措施，重視出院指導，可促進患者順利康復。

［1］Miller LE，Miller VM.Safety and effectiveness of microvascular decompression for treatment of hemifacial spasm：a systematic review［J］.Br J Neurosurg，2012，26（4）：438－444.

［2］Sekula RFJR，Frederickson AM，Jannetta PJ，et al.Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia：aprospective study and systematic review with meta－analysis［J］.J Neurosurg，2011，114（1）：172－179.

［3］Wang YN，Zhong J，Zhu J，et al.Microvascular decompression in patients with coexistent trigeminal neuralgia，hemifacial spasm and glossopharyngeal neuralgia［J］.Acta Neurochir（Wien），2014，156（6）：1167－1171.

［4］Ma Q，Zhang W，Li G，et al.Analysis of therapeutic effect of microvascular decompression surgery on idiopathic hemifacial spasm［J］.J Craniofac Surg，2014，25：1810－1813.

［5］Jo KW，Kong DS，Hong KS，et al.Long－term prognostic factors for microvascular decompression for trigeminal neuralgia［J］.J Clin Neurosci，2013，20（3）：440－445.

［6］何敏娟，陳愛芬.頸椎前路手術后腦脊液20例的觀察與護理［J］.護理與康復，2011，10（12）：1051－1052.