帶教代謝性骨病專業進修醫師短期培訓之我見

章振林，汪 純

（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233）

作為三級甲等醫院和大學附屬醫院，教學工作的重點在于帶教醫學院本科生、碩士和博士研究生，常常忽視對進修醫生的帶教和培訓。就筆者所在的上海交通大學附屬第六人民醫院而言，每年接受全國各地的進修醫生近600人，主要分布在骨科、內分泌代謝科、超聲醫學科、骨質疏松和骨病專科等，一般學習周期為3～12個月，絕大部分為6個月左右。這些進修醫生迫切希望能夠通過短期學習提高本專業臨床水平，同時提升與臨床相關的科研能力。筆者所在的骨質疏松和骨病專科承擔了代謝性骨病及相關骨病的臨床和科研任務，自2005年以來接受了近150位進修醫生。本文就如何對進修醫生在臨床、科研和撰寫論文方面進行短期帶教談點體會。

1 進修醫生的構成

自2005年以來，共培養148名進修醫生，其中男性67名，女性 81名；他們的原單位有“三甲”（“三乙”）醫院、“二甲”（“二乙”）醫院或一級醫院，部分來自省屬或者大學附屬醫院，部分來自城市社區衛生服務中心；所有進修醫生均為大學本科或以上學歷，其中30%具有碩士研究生及以上學歷；職稱多為主治醫師，部分為醫師、副主任醫師或主任醫師；專業分布主要為內分泌科、骨科、老年醫學科，個別是康復科和全科醫學；其中20位進修醫生擔任醫院科室主任或副主任，有5位擔任醫院副院長。

2 進修目的

為了了解進修醫生的進修目的，我們為來科學習的進修醫生設計了有關進修目的的問卷并進行分析。

絕大多數進修醫生以“提高骨質疏松及代謝性骨病的臨床診治水平”為最主要的進修目的。因為代謝性骨病屬于內分泌疾病中的骨代謝范疇，除了骨質疏松癥之外，其他的代謝性骨病特別是遺傳性單基因骨病多為少見病或罕見病。進修醫生希望通過進修，在代謝性骨病診斷治療特別是單基因骨病分子診斷方面積累一定經驗。

部分進修醫生所在單位因為需要開設骨質疏松專科門診，因此派醫生前來進修。這些進修醫生除了提高臨床技能之外，還需學習科室的工作流程、診療指南以及如何開展針對患者的科普教育活動等。

有部分進修醫生希望通過進修提高與臨床相關的科研能力，通過專家的指導能夠撰寫本專業的論文或者申報各類科研基金和項目等。

3 根據骨質疏松和骨病專科的特色和學員的學習目的安排學習任務

本專科是以門診為主的獨立科室，除診治骨質疏松外，還包括很多疑難代謝性骨病，如骨軟化癥、成骨不全、骨硬化癥、畸形性骨炎等以及一些罕見骨病的診斷和治療。本科室擁有一個骨代謝病和遺傳研究室，具備對臨床病例開展分子診斷和相關基因功能研究的條件，為解決臨床問題提供了支持和幫助，并為科研工作提供了重要平臺。另外，本專科在上海乃至全國代謝性骨病領域具有較高的學術地位，本專科的“骨質疏松和單基因骨病遺傳機制及臨床應用”于2012年榮獲上海市科技進步一等獎。科室主任目前擔任中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病學分會副主任委員和上海醫學會骨質疏松專科分會主任委員。在了解了進修醫生的學習目的后，結合科室特色，制訂了以下學習任務。

3.1 專科門診

要求每位進修醫生跟隨本科室副主任醫師以上專家去專家門診，本科室周一至周五均有專家門診時間，因此，每位進修醫生均有機會參與門診工作。本科室要求每位帶教專家挑選一些典型病例對進修醫生進行詳細講解，包括骨骼X線等影像學表現、實驗室生化表現以及臨床特征等。而對疑難或者特殊病例，帶教專家會指定一位進修醫生負責詳細病史、家族史和體格檢查結果等的采集，并將實驗室檢查數據和骨骼X線等影像學資料進行記錄和照相，讓其對疾病的了解更為具體和深入，以提高臨床技能。

3.2 安排專家講座

由骨質疏松和骨病專科的科主任和副主任醫師以上的專家每周給進修醫生進行一次約兩小時的專題講座，重點是代謝性骨病的診治和研究進展，同時還有原發性骨質疏松、骨軟化癥、成骨不全、骨硬化癥、畸形性骨炎等的臨床問題。講座內容涉及一些代謝性骨病診治中的熱點問題，例如維生素D缺乏及相關疾病等的處理、骨轉換指標的應用、骨密度技術及其應用、鈣劑的合理應用等。除了臨床講座以外，針對進修醫生的要求，還開展了如何撰寫國家自然科學基金和SCI論文等的培訓。此外，本專科認識到進修醫生對骨質疏松癥的認知程度還有待提高，他們回到原工作單位時，可能面臨開展相關臨床工作的艱巨任務，因此專門進行了如何開展骨質疏松科普教育活動以及如何管理骨質疏松科室等實際問題的講座。講座不僅是授課，還為學員提供了提出問題和進行討論的機會和平臺。筆者作為科室主任，每次講座均認真做好課件。由于各位進修醫生的知識存在差別，因此需要盡可能從基本問題著手、從臨床著手，逐漸深入。同時，對部分有志于科學研究的進修醫生，在臨床技能培訓的基礎上進行相關的基礎實驗和分子診斷培訓。筆者發現，通過為期3～6個月的系列講座，進修醫生不僅在臨床診治水平上得到很大提高，而且拓寬了臨床思維，激發了他們對于科研工作的興趣。由于本專科在我國具有很高的學術地位，大多數進修醫生認識到，只要參與這些專題講座，就能夠接觸到平時只能在全國學術會議中才能聽到的講座和專題報告，因此都十分積極，很少有人請假。

3.3 安排進修醫生就臨床病例開展分析和撰寫論文

我們發現，所有進修醫生對于疑難病例都特別感興趣，尤其是很多代謝性骨病屬于少見病，在進修醫生的原單位很難見到或者得到確診，因此遇到疑難代謝性骨病病例時，指定一位進修醫生進行病例資料整理、相關文獻復習，并制作幻燈片，在每周一次的講座中由此位進修醫生就該病例進行匯報，然后大家一起展開討論，最后由科主任進行總結，以此加深進修醫生對疾病的認識。同時，對有興趣撰寫論文的進修醫生，要求其撰寫本病例臨床分析或者誤診原因等，經科主任反復修改后，向學術期刊投稿。目前，已有十余位進修醫生進修期間在中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志、中國全科醫學、中國骨質疏松雜志和上海醫學等核心期刊發表論文。例如：來自山東省即墨市人民醫院特需內科的王萍萍醫生等撰寫的“絕經后婦女740例脆性骨折部位與骨密度關系的分析”[1]、陜西省人民醫院的吳友偉醫生等撰寫的“散發性低磷性骨軟化癥5例誤診臨床分析”[2]、山東勝利石油管理局濱海醫院的陳社堂醫生等參與撰寫的“絕經后婦女2060名月經初潮年齡等因素與骨密度的關系”[3]、江蘇省徐州市中心醫院核醫學科鹿存芝醫生等撰寫的“核素骨顯像在骨纖維結構不良診斷中的價值”[4]、浙江省象山縣中醫院內分泌科鮑春華醫生等撰寫的“畸形性骨炎八例的臨床診治分析”[5]、江西省南昌市第三人民醫院內分泌代謝科劉勇華醫生等撰寫的“成骨不全伴左下頜骨局部缺失一例”[6]、南通市第三人民醫院骨科王霞醫生等撰寫的“阿德福韋酯致低血磷性骨軟化癥二例診治分析”[7]、上海第一人民醫院松江分院內分泌科李育紅醫生等撰寫的“骨折風險評估工具（FRAX（R））對男性骨折的預測價值”[8]、浙江溫州醫學院附屬第一醫院老年病科朱再勝醫生等撰寫的“骨折風險評估工具（FRAX（R））對絕經后低骨量女性骨折的預測價值”[9]和遼寧省海城市整骨醫院金軍醫生等撰寫的“Maffucci’s綜合征 1例”[10]等。

3.4 安排部分進修醫生參加研究室工作

針對部分對科研工作特別有興趣的進修醫生，我們安排其每周1～2個下午到骨代謝病和遺傳研究室學習，要求他們掌握如何收集、保存和處理臨床樣本。同時，安排他們針對臨床病例開展相應的分子診斷實驗。例如先進行外周血基因組DNA提取操作，然后進行PCR目的基因擴增，再通過限制性長度多態（RFLP）或者測序方法驗證是否存在致病基因突變。通過臨床緊密結合科研的實踐，大大提高了進修醫生對一些骨病分子機制的認識，也培養了他們利用臨床資源開展科研的技能和科研思維。

4 結語

通過不斷探索和實踐，我們按照進修醫生的學習目的和實際情況，在短期內既安排整體的學習計劃，又進行個體化培訓，使得培訓在臨床、教育和科研3個方面均收到良好的效果。

[1]王萍萍，柯耀華，張浩，等.絕經后婦女740例脆性骨折部位與骨密度關系的分析[J].中國全科醫學，2010，13（4）：372-373，376.

[2]吳友偉，柯耀華，章振林.散發性低磷性骨軟化癥5例誤診臨床分析[J].中國骨質疏松雜志，2010，16（10）：756-760.

[3]肖文金，陳社堂，高杲，等.絕經后婦女2060名月經初潮年齡等因素與骨密度的關系[J].上海醫學，2010，33（4）：367-371.

[4]鹿存芝，肖文金，章振林.核素骨顯像在骨纖維結構不良診斷中的價值[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（2）：82-86.

[5]鮑春華，章振林.畸形性骨炎八例的臨床診治分析[J].上海醫學，2012，35（6）：530-533.

[6]劉勇華，張浩，汪純，等.成骨不全伴左下頜骨局部缺失一例[J].上海醫學，2012，35（1）：77-79.

[7]王霞，鄭慧，章振林.阿德福韋酯致低血磷性骨軟化癥二例診治分析[J].中國全科醫學，2013，16（15）：1755-1758.

[8]李育紅，章振林.骨折風險評估工具（FRAX（R））對男性骨折的預測價值[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2013，6（4）：303-307.

[9]朱再勝，章振林.骨折風險評估工具（FRAX（R））對絕經后低骨量女性骨折的預測價值[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2013，6（3）：213-218.

[10]金軍，章振林.Maffucci，s綜合征 1 例[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2013，6（3）：257-259.