ICU護理質量敏感性指標的研究進展

ICU護理質量敏感性指標的研究進展

2015年省醫藥衛生平臺計劃(學科帶頭人)，編號：2015DTA007

楊蘇，黃麗華

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003)

關鍵詞：重癥監護室；護理；質量指標doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.010

ICU是治療危重癥患者的特殊單元，護理質量的高低直接影響危重癥患者救治的成敗。對護理質量進行有效評價不僅是提高ICU護理質量的要求，也是醫院質量管理的重要內容之一。護理質量敏感性指標是指用于定量評價和監測影響患者結果的護理管理、護理服務、組織促進等各項程序質量的標準[1]。指標的構建則是護理質量評價順利開展的重要前提。通過Pubmed、Cochrane等數據庫和萬維網等檢索到當前有7個國家和地區(美國、荷蘭、德國、印度、中國臺灣、英國、西班牙)對ICU護理質量評價指標的使用情況進行了研究。現綜述如下。

1構建ICU護理質量敏感性指標的目的

文獻顯示，諸多對護理質量的研究都會涉及“為什么要構建ICU護理質量指標”的問題。許多國家[2-3]以美國醫學研究所(IOM)[4]的衛生保健目的(護理應當是安全的、有效的、及時的、以患者為中心的、高效的、公平的)作為發展護理質量指標的框架。美國勘薩斯大學[5]開發的ICU日常質量檢查表，其目的是關注每例患者每天必須解決的問題，以防止因護理疏忽或過失造成的并發癥。de Vos等[2]開發的一套全面涵蓋結構、過程和結果指標，能衡量ICU所有領域的護理質量。諸多研究顯示，無論出于何種原因而構建ICU護理質量指標，其最終目的都是促進護理質量的提高、為持續改進護理質量提供依據。

2ICU護理質量敏感性指標的選取

2.1指標數量上述7個國家和地區的相關研究中提及的ICU質量敏感性指標共有73項，德國最少(10項)，中國臺灣最多(26項)，絕大多數指標只被一個國家或地區提及。德國重癥醫學會工作組認為，為更方便、更好地實現質量管理，指標的設置應避免繁瑣，部分指標有其獨立的國家質量監控系統不需重復，如德國重癥醫學會數據庫收集標準化死亡率(SMR)，醫院感染監測系統記錄中心靜脈導管相關性血流感染率和呼吸機相關性肺炎發生率。德、美等國的指標特別強調ICU患者機械通氣期間鎮靜、鎮痛的評估，許多研究[6-7]顯示，疼痛的理想化管理和每日中斷鎮靜能減少ICU危重癥患者因過度緊張產生的應激反應，從而減少機械通氣和ICU入住時間，降低醫療成本。

2.2指標篩選方法文獻閱讀后發現，對于ICU護理質量敏感性指標的篩選方法，主要是德爾菲法。如德國Braun等[8]在文獻回顧的基礎上，進行兩輪德爾菲法，產生10項ICU質量評價指標，包括早期腸內營養，鎮靜、鎮痛、譫妄監測，肺通氣保護策略等。Berenholtz等[3]在進行定性評估ICU質量指標研究中，通過2名作者獨立篩選指標、第3名作者最后確認的方式提取并確定ICU質量指標。歐洲重癥醫學會[9]在開發了一套適用于歐洲幾個國家共同使用的ICU質量指標后，成立來自9個國家18名專家組成的專家組，經過5輪德爾菲咨詢修改，達成90%以上的共識，最終確定9項重癥監護質量指標，其中結構指標3項(符合國家要求的ICU床護比，ICU醫生24 h的可用性水平，不良事件報告系統)，過程指標2項(常規的多學科臨床查房，為出院患者提供標準化的移交程序)，結果指標4項(報告和分析標準化病死率，ICU 48 h重返率，中心靜脈導管相關性血流感染率，非計劃拔管率)。de Vos等[2]在文獻檢索和專家意見的基礎上產生62項指標，通過問卷調查和專家對比排序法，最終產生12項ICU質量指標。Chiu等[10]召集了來自不同領域的專家(包括醫生、護士、藥劑師、健康管理者和流行病學專家等)，依據本土特色和指標的有效性、可靠性，選擇和修改指標，按醫院護理單元分類，分為門診、急診、住院和ICU護理質量指標，共139項。郭熙泱等[11]在采用三維質量結構評價ICU護理質量的研究中，也運用了德爾菲法對30位專家進行兩輪咨詢，最終確定了以要素質量、環節質量、終末質量3大類指標為主體的ICU護理質量評價指標，要素質量中強調床護結構，環節質量中突顯專科護理技術，終末質量中強化滿意度。

2.3指標類型不同國家和地區對護理質量敏感性指標理解的不同，導致在指標選擇上帶有不同的傾向性。有些國家和地區所選的指標類型以過程指標為主，而有些國家和地區則以結果指標為主。2003年，美國霍普金斯大學的Pronovost等[12]根據美國的醫療狀況制定并實施了一套以過程指標為主的ICU質量指標，并用大量數據證明ICU患者接受規范監測過程指標(如適當的鎮靜、呼吸機相關性肺炎的預防、適當的消化性潰瘍預防、適當的深靜脈血栓形成預防等)，可以減少ICU住院時間、降低發病率和病死率。關注過程指標的還有Kastrup等[13]，其以循證為基礎，研究涵蓋呼吸治療、鎮痛、鎮靜、血流動力學和代謝狀態5個方面的過程質量指標，其研究顯示，堅持以證據為基礎的過程指標可以減少ICU患者病死率。

2.4數據收集的可行性在制訂ICU護理質量敏感性指標的過程中，討論的焦點不僅包括指標類型的選擇，還要考慮數據收集的有效性和可行性，即在選擇指標時，要考慮這些指標的數據收集是否經濟可行。當收集數據的成本大于效益時，該項指標的可行性就值得考慮。如SMR，被認為是衡量ICU質量非常重要的結果指標，但由于其數據收集的可及性原因，一直成為爭議的焦點。一是這項指標的數據收集負擔繁重、成本昂貴；二是當使用新的數據集時[14]，評價模型往往不再適用，而需要調整評價模型；三是這項結果指標不能獨立評價,必須結合結構和過程指標,比如較高的護患比才有相對低的死亡率[15]。為了減少數據收集的偏差，Pronovost等[12]設計了3份收集數據的表格：科室管理者表，護士長在每天早上8∶00～10∶00完成填寫，反映每例入住ICU患者前一天24 h的情況；每日日常工作表，醫療團隊成員在每天早上8∶00～10∶00查房后填寫，包括每例ICU患者前一天24 h每4 h的疼痛評分，機械通氣時患者床頭抬高>30°、深靜脈血栓的預防措施等的執行情況；醫院感染控制表，由科室醫院感染控制護士每月完成填寫，內容包括發生中心靜脈導管相關性血統感染的患者例數等。Pronovost等[12]研究顯示，這些數據的收集并沒有增加醫生和護士的工作量。

3ICU護理質量敏感性指標的臨床應用

選擇了ICU護理質量敏感性指標后，需要對指標進行臨床應用，一方面檢驗指標的有效性，以便不斷完善指標體系，另一方面通過指標的應用，使其發揮規范護理行為、提高護理質量的最終目的。de Vos等[2]從97家醫院隨機選擇18家，采用12項指標對ICU護理質量進行了為期6個月的護理質量敏感性評價。這12項指標包括：結構指標4項(重癥監護醫生的可用性/h、護患比、防止用藥錯誤的策略、患者滿意度)，過程指標5項(入住ICU時間、機械通氣時間、ICU床位占有率、測量血糖值>8 mmol/L或<2.2 mmol/L的比例、科室間轉運)，結果指標3項(SMR/APACHE II、壓瘡發生率、非計劃拔管數)。通過臨床應用，根據數據的有效性、可用性和可得性，以及各個指標證據的科學性評估，“科室間轉運”這項指標被刪除，最終確定11項ICU質量指標。van der Voort等[16]在隨后的研究中證明這套涵蓋ICU所有領域的質量指標能全方位地提高ICU質量管理。印度重癥醫學會[17]也積極創建國家層面的ICU護理質量指標，所選指標都是最常見的，強調發病率、病死率和患者安全等，但其可行性、實用性、敏感性都需進一步評估,例如患者跌倒發生率這項指標，在ICU的發生率約為1.3%，而在內、外科病房的發生率分別為5%和3%，康復科達7%[18]。諸多研究提出，質量指標的設置應該是動態的，需要在臨床運用中不斷監測并評估指標的時效性，當一項指標不能適時改善質量時就應棄之，相反如果一項指標對質量改進更為有利時則應添加。Flaatten[19]在研究中指出，由于循證的證據會隨著時間而改變，對質量指標也有必要定期評估。西班牙和荷蘭重癥醫學會都提出，需定期更改質量指標，但都未確定更改的時間。德國[8]ICU質量指標運行兩年后，Braun等[20]根據ICU質量指標的時效性和科學性經同行評審重新修訂，并強調下次更新時間是此版本運行后的兩年。

4結語

歐美等發達國家根據質量指標的類型、數據收集的可行性、指標的科學性開發了國家層面的ICU質量指標，如中心靜脈導管相關性血統感染和呼吸機相關性肺炎發生率已經形成一套國際統一的集束化護理標準，并有全國的數據庫收集、分析指標并反饋給參與醫院的ICU部門，進行全面的質量管理。近年來國內很多學者日益重視ICU護理質量評價體系，也積極進行護理質量敏感性指標體系[21]的研究。2011年衛生部[22]三級甲等醫院檢查細則中規定重癥醫學科監測指標為ICU患者病死率、重回ICU率(24 h/48 h內)、非計劃性拔管率、插管患者重置管率、壓瘡發生率，以及醫院感染目標性監測指標，包括中心靜脈導管相關感染、導尿管相關感染、呼吸機相關性肺炎等。一些醫院[23]結合本院特色，根據專業發展需求和部門自身特點建立部門數據庫，構建了基于數據的ICU護理質量管理和評價系統，但是指標的研究范圍較小，僅限于對醫院開展護理質量評價的介紹，并不能在某地域范圍內同等級、同規模各醫院進行比較。隨著護理專業的快速發展、護理工作內容與理念的改變以及人們對護理工作需求的不斷增加，如何在ICU制定一套適應本國使用的ICU護理質量敏感性指標，是一個值得深入研究的問題。

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中圖分類號：R197.323.2

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0834-03

通信作者：黃麗華，浙江大學醫學院附屬第一醫院

收稿日期：2015-05-21

作者簡介：楊蘇(1985-)，女，本科，碩士在讀，護師.