高滲晶體液在大面積燒傷休克患者復蘇中的應用

王麗暉(南昌大學第一附屬醫院燒傷科，南昌 330006)

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高滲晶體液在大面積燒傷休克患者復蘇中的應用

王麗暉(南昌大學第一附屬醫院燒傷科，南昌 330006)

燒傷； 休克復蘇； 高滲補液

休克是導致大面積燒傷患者死亡的主要原因之一，及時、有效地抗休克治療能直接改善患者的預后，平穩渡過休克期并能減少各種并發癥。液體復蘇是臨床治療燒傷休克的主要手段，但目前關于通過何種方式方法應用何種液體復蘇學術界的觀點各異。近年來隨著對這一方面的深入研究，發現高滲晶體液對防治燒傷休克有顯著的效果[1-2]。2012年6月至2013年7月，南昌大學第一附屬醫院對收治的15例大面積燒傷患者采用高滲晶體液治療，均取得了顯著的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇本院燒傷科住院治療的大面積燒傷患者30例，男22例，女8例，年齡21～62歲，燒傷至入院時間0.5～7 h。燒傷總面積為50%～93%，Ⅲ度燒傷面積為11%～65%。患者入院時即有脈搏增速、尿量少、煩躁不安、血壓下降及口渴等早期休克表現。將30例患者按隨機數字表法分為高滲液組和平衡液組，每組15例。2組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別/例男女年齡/歲復蘇開始時間t/h燒傷總面積/%Ⅲ度燒傷面積/%高滲液組1510542±143．5±2．275．0±13．541．6±26．2平衡液組1512343±93．8±1．877．5±13．142．9±26．8

1.2 治療及計算方法

2組均采用常規治療。在此基礎上，高滲液組采用高滲晶體液(乳酸鈉林格液500 mL加入10%氯化鈉溶液16 mL中配成含鈉濃度為186 mmol·L-1的高滲晶體液)治療，平衡液組采用乳酸鈉林格

液治療。第1個24 h，2組均按照第三軍醫大學公式[3]粗略計算補液量，另加2 000 mL·d-1的生理需要量；第2個24 h，按第1個24 h實際輸液量的1/2再加生理需要量(2 000 mL·d-1)。2組根據尿量和復蘇效果調整液體總量及輸液速度，使尿量維

持在0.5～1.0 mL·kg-1·h-1為宜。

1.3 觀察指標

1.4 統計學方法

2 結果

組別n液體總輸入量V/mL尿量V·t/(mL·h-1)心率f/(次·min-1)第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h高滲液組158347±1198*6144±1500*64．0±15．869．6±20．999±16106±15平衡液組1510495±14987800±107661．3±10．763．3±15．0103±13107±14

*P<0.05與平衡液組比較。

組別n血鈉血氯血HCO-3第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h高滲液組15134．4±4．7133．8±7．2102．9±5．9101．1±5．525．5±3．125．3±2．9平衡液組15135．8±5．4133．0±3．1102．5±2．2102．2±3．425．3±2．424．9±3．0

組別nALT/(U·L-1)TBILc/(μmol·L-1)Crc/(μmol·L-1)第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h高滲液組1522．9±9．422．2±10．415．7±8．214．6±8．466．0±14．762．4±13．4平衡液組1523．1±11．018．4±13．612．8±3．913．8±5．967．5±7．660．7±10．8

3 討論

燒傷休克期的復蘇，特別是大面積燒傷患者休克期的復蘇一直是燒傷外科研究討論的焦點問題之一。及時、有效地抗休克治療不僅能減少后期各種并發癥，而且對提高大面積燒傷的治愈率也有重大意義。液體復蘇是臨床抗休克的主要治療手段，但近年來有文獻[4-5]報道由于休克期補液量過多而誘發心功能不全、加重組織水腫等并發癥的現象。因此，如何調整休克期的補液方法值得醫護人員進一步思考。本科近2年來對部分大面積燒傷患者采用了高滲晶體液行休克期的復蘇治療，取得了顯著的效果。

目前臨床上常用于抗休克治療的平衡液中只含Na+濃度約131 mmol·L-1，屬于低滲液，而大面積燒傷患者早期有等滲性脫水，由于血管內的晶體滲透壓80%來自Na+和Cl-[6]，若此時采用含鈉量低的平衡液復蘇，會導致血管內滲透壓越來越低，水分不斷向血管外滲透，引起組織嚴重水腫，擴容效果大受影響。本研究采用的是500 mL平衡液中加入10%氯化鈉溶液16 mL配成含鈉濃度為186 mmol·L-1的高滲晶體液。高滲液輸入后導致了細胞外液的高滲狀態，細胞內外形成了滲透壓梯度[7]，使得細胞內液向細胞外液轉移；高滲液進入血管后引起內皮細胞和紅細胞內水分向血管內轉移，細胞暫時脫水，減輕了細胞的腫脹。另外，隨著高滲液的輸入，血漿滲透壓迅速升高，從而使組織間液體向血管內轉移，起到內源性自身輸液的效應[8]，緩解了組織水腫。通過以上細胞內水分以及組織間隙液體進入血循環，血容量迅速得到擴充[9]。郝岱峰等[10]將高滲液應用于犬燒傷模型中，觀察其對休克防治的療效，結果表明燒傷早期補充高滲液能有效地維持血流動力學指標穩定，減少組織滲出，從而大大減少補液總量。本研究結果也表明：高滲液組在休克復蘇中，第1個24 h和第2個24 h的液體總輸入量較平衡液組明顯減少(P<0.05)，水腫回吸收時間明顯短于平衡液組[(2.8±1.0)d比(4.0±0.9)d]，表明使用高滲晶體液復蘇具有用量少、迅速擴容、減輕組織水腫的特點。

在大面積燒傷患者的治療中尿量及心率均是衡量復蘇效果的主要指標之一，若大面積燒傷患者尿量能均勻維持在0.5～1.0 mL·kg-1·h-1，多提示體循環有較充足的血液灌注[11]，而無需將尿量標準定得過高，否則容易出現補液超量[6]，臨床復蘇時根據尿量多少及心率快慢等來調整輸液量及輸液速度。本研究結果顯示，高滲液組治療后第1個24 h和第2個24 h的尿量及心率與平衡液組比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明高滲晶體液的復蘇效果確切。

高滲鹽的不斷輸入可能會引起高鈉血癥和高氯性酸中毒，從而加重患者燒傷休克時代謝性酸中毒的可能[8]，因此在復蘇過程中需要監測血鈉、血氯等血清電解質濃度來調整輸液方案。本研究中，2組患者均未發現明顯的高鈉或高氯血癥，基本在正常值范圍內，這可能與本研究中采用的高滲晶體液濃度沒有過高有關。

有文獻[10]報道，高滲鹽液劑量過大會引起腎功能的改變，也可引起定向力障礙。Huang等[11]應用250 mmol·L-1含鈉高滲液于燒傷復蘇治療，結果顯示高滲液復蘇組患者的腎功能衰竭發生率和病死率顯著高于對照組。本研究中2組患者均未發現明顯的腎功能改變，高滲液組患者的血肌酐值與平衡液組比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究中采用的高滲晶體液濃度并不是太高有關。另外，2組患者的ALT、TBIL值比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明本研究采用的高滲晶體液對患者的肝、腎功能均無明顯的影響。

有研究[12-14]表明，高滲液對燒傷休克復蘇患者的影響不單是用量少、迅速擴容及減輕組織腫脹等，其中還涉及到其他更有益的影響：1)血容量得到擴充后能降低血液黏稠度，改善微循環；能迅速帶走組織中的酸性產物，降低血乳酸濃度，從而糾正酸中毒。2)通過減弱p38MAPK的表達來阻止嗜中性粒細胞級聯反應的爆發，減少炎癥介質、細胞因子以及氧自由基的產生和釋放，從而減輕炎癥反應。3)通過阻止巨噬細胞的活化來防止腸道缺血再灌注損傷引發的氧化應激性損傷。

綜上所述，高滲晶體液在大面積燒傷患者休克復蘇中的效果確切，通過減少復蘇液體總量而使尿量控制在正常范圍內，減輕組織水腫，縮短水腫消退期，且血清電解質及肝、腎功能未受明顯影響，避免了休克期補液量過多而導致的水腫加重、循環超負荷。合理地應用高滲晶體液能為大面積燒傷患者的治療發揮積極的作用。

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(責任編輯：胡煒華)

2014-11-20

R644

A

1009-8194(2015)06-0045-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.016